2016年5月质控联合检查情况汇总分析2016年5月6日质控办组织了 5月份全院质控联合检查,此次检查共抽调职能科室质控人员17人，抽调非职能科室院级质控 员19人，分成内科组、外科组、门诊医技组三个组，用一天的时 间，针对科室质控、医疗、护理、院感、药事、医技、医保、器械、 后勤消防与疾控等9个方面31个主题的质量管理工作，对全院33 个临床、医技科室进行了现场检查，并追踪上月 反馈问题整改情况, 现将检查情况汇总分析如下。、主要亮点1、经过前两个月的联合质控检查、反馈与考核，质控工作己引起多数 科室的重视，对于反馈的问题绝大多数科室进行了全面的整改，有的科室 整改效果十分明显。2、感染科的科室会记录非常详实，医院重要会议内容传达细致，包括 领导的讲话，并且对科室的工作情况有总结、有安排、有要求。3、肾内科的科室质量安全分析会记录对科室的考核指标完成情 况进行了逐项分析并能运用管理工具，并对指标提高、降低的原因进 行分析，有 改进措施。4、妇产科对院、科质控问题进行分析，并采取整改措施，对整 改效果进行了追踪检查。5、普外科的患者健康教育课件完整，将普外科常见病以图文并茂的形 式打印出来，使用十分便捷，也利于与患者沟通。6、手术室的休息室整理得非常干净，床铺整齐。7、特检科的重点病人回访做得非常好、非常到位。8、ICU急救、备用药品交接本记录完整，真实，无缺项。用后 及时补充。以上科室的好的做法值得推广借鉴，希望其他科室像这些科室学习， 不断提高和改进科室的各项工作。二、质控面上存在的问题1、仍存在各种表单填写不规范、上报不及时的现象。特别是科 室整改 反馈通知单和科室质控员对院级质控员月度评价表，有的科室检查结束两 周后才交上。2、仍有个别科室对质控工作不够重视，科室自己的质控工作 做得 不好，对院级质控反馈的问题也未作整改。3、个别科室的医务人员对质控检查存在抵触情绪，对现场 反馈的问题不但不虚心接受，反而态度蛮横地指责质控人员。三、5月份质控综合扣分情况汇总 9个专业检查方向在质控联合检查中针对31个质控主题，对照 标准对33个临床医技科室进行了检查，同时，有的职能部门还对其 他需要监管5月份各职能部门质控检查考核情况汇总表（有病房的科室）排 序被考核科 室各职能部门扣分情况质控 办医教科护理部院感科门诊部药学部医保科总务保卫药械科扣分合 计日常质控联合检 查日常 质控合查 联检日常质 控联合检 查1肿瘤科0.55.2楼上0.5楼下0.6楼上0. 6楼下0.20.60. 58. 72心内科0.3. 60.40. 60. 90. 3118. 0的项目组织了日常质控检查,两方面检查总的情况汇总如T：3呼吸内科0.3. 61.61. 00.40. 20. 50.47.94普外科02.3. 30. 70. 50.20.60.50. 30. 20.46. 95骨外科02.2. 01.40. 50.20.80. 70. 20.60. 16. 76内分泌科02.3. 00.21. 10.20. 50. 25. 77消化内科05.2. 01.20.20. 10.810. 15. 68妇产科02.1. 81. 70.60.20.60.20. 35. 69康复科02.3.80.40.40. 25. 310儿科05.2.01. 30.60. 30. 70. 15.211耳鼻喉科02.3.80.70. 20. 14. 912ICU02.1.20.81. 20.80. 20.24.613神经内科23. 00. 30. 30.64.214神经外科0.2. 010. 30. 20.64.315肾内科02.2. 60.40.20. 10. 10. 23.916眼科03.2. 50.20. 50. 13.817胸外科06.2. 90. 30. 23.518泌尿外科012.40. 60. 23. 319感染科01.1. 80.20.20. 22.620口腔科02.1. 70. 60. 12. 5合计52.54.11. 77. 82. 17.81. 833.65. 70. 5103. 0有病房科室扣分情况图表扣分值内吸外外分化产科耳 经经内 外尿染腔科肉科科泌内科八 鼻 内外彳斗科4外科彳斗图表显示，在有病房的科室中质控综合扣分最多的科室是：肿瘤 科,其次是心内科、呼吸内科、普外科、骨外科，再其次是内分泌科、消化内科、妇产科。扣分最少的是感染科、口腔科。5月份各职能部门质控检查考核情况汇总表（无病房的科室）排被考核科室各职能部门扣分情况序质控办医教 科护理部院感科门诊部药学部医保科总务保卫药械科扣分合计日常 质控联合检 查日常质 控联合检查H常质控联合检 查1外一病房1. 71. 10. 20.80. 24.02放射科0. 60.20. 310. 12.23急诊科0. 10. 30. 20.90.40. 10.22.24检验科0. 20. 30.510. 12. 15五官病房0. 30.90. 11. 36药剂科0. 10. 20. 50. 10. 21. 17病理科0. 10. 10. 10. 50. 20. 11. 18中医科10. 11. 19放射介入科0.20. 20. 50. 11.010手术室0.40. 10. 10.611内分泌护理0. 10. 30.412供应室0.20. 20.413特检科0. 20. 10. 314皮肤科0.20.215保健科合计1. 41. 92.22.90. 53. 11.2-3. 10. 10. 80. 218. 0扣分值无病房科室扣分情况图表术检肤 科分 应室放射介入科 小医 病理 约剂 五官 检验科 急诊 放射科 外一病图标显示，在无病房的科室中,5月份质控综合扣分最多的科室是：外一病房,其次是：放射科、急诊科、检验科。再其次是五官病房、药剂科、病理科、中医科。四、各专业检查方向联合质控情况汇总分析（一）质控办联合质控情况汇总分析在2016年5月6日质控联合检查中，质控办3名检查人员针对 科 室行政管理手册、科室质量管理与持续改进记录本、患者健康教育管理、 上月问题整改情况等四个质控主题，通过现场查看、现场提问的方式对33 个科室进行了检查，检查结果如下表：质控办质控联合检查科室问题汇总科室质控项目存在问题扣分行政手册质量管理记录本上月问题整改健康教育管理陪检情况心内科4月科室会医院重要会 议内容为未传达0.2呼吸内科质量分析会记录内容 不全，缺少对病历质 量的汇总分析0.2重症医学自查活动记录记录内 容不规范0.2消化内科没有健康教育学 习记录0.2肾内科缺少针对月度科室质 控主题的自查活动记 录上月问题整改欠 到位0. 3内分泌科质量分析会记录未对 科室考核指标完成情 况进行分析，其他分 析也较简单未陪检0. 5儿科缺少年度患者健 康教育计划0.2肿瘤科缺少针对月度科室质 控主题的自查活动记 录上月问题整改欠 到位没有健康教育学 习记录和健康教 育材料0. 5康复科缺少针对月度科室质 控主题的自查活动记 录上月问题整改欠 到位没有健康教育学 习记录0. 5普外科对科室指标完成情况 分析过于简单0.2骨外科对科室指标完成情况 分析过于简单0.2胸外科对科室指标完成情况 分析过于简单0. 1神经外科科室指标登记不全健康教育资料不 全0.2泌尿外科对科室指标完成情况 分析过于简单0. 1妇产科对科室指标完成情 况未分析0.2眼科科室会记录不完整针对质控主题的自查 活动记录不全无健康教育课件 资料0. 6耳鼻喉科无健康教育课件 资料0.2口腔科质控活动记录内容 不完整无健康教育课件 资料0.2手术室科室个人荣誉填写不 伞对科室指标完成情 况未分析上月问题整改欠 到位0.4放射科质控主题不明确；质 控分析记录不规范检查资料不全0. 6检验科科室会内容不详实，医 院重要的会议内容为传 达0.2病理科科室会记录与科室学习 记录未分开0. 1急诊科医疗人员基本情况登 记不伞0. 1月份质控联合检查科室扣分