附件2非煤矿山安全生产标准化评审报告表评审组织单位 评 审 单 位 申 请 单 位 评 审 日 期 国家安全生产监督管理总局制填表说明一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门申请非煤矿山安全生产标准化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、评审报告表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签字”栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。三、评审报告表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际人数增减。四、评审组织单位提交评审报告表时，应附评审报告。评审单位情况评审单位单位地址邮政编码主要负责人电话手机联系人电话传真手机电子邮箱评审小组人员姓名单位/职务/职称电话备注组长成员申请单位情况申请单位申请类型地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库石油天然气生产单位法定代表人电话手机联系人电话传真手机电子邮箱评审结果评审等级 一级 二级 三级评审组长签字：评审单位负责人签字： （评审单位盖章）年 月 日评审组织单位意见： （评审组织单位盖章）年 月 日评审存在的主要问题及整改确认情况： 评审单位章 年 月 日