急诊科护理常规目录一. 心 脏 骤 停 的 急 救 护 理 常规1二. 急性有机磷农药中毒护理常规3三. 呼吸 衰 竭 护 理 常规 4四. 急性心肌梗死护理常规 6五. 上消化道出血护理常规 8六. 脑出血护理常规 9七. 开放 性 骨 折 护 理 常规 11八. 昏迷护理常规 13九. 急性左心衰护理常规 14十.过敏性休克护理常规 15一、心脏骤停的急救护理常规【护理评估】1、 迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观 察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过 10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。2、判断呼吸 看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无 气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3、判断患者颈动脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气 管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘 凹陷处，判断时间不超过 10秒。如无颈动脉搏动，应立即 行胸外心脏按压。【护理措施】1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。（2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰， 另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有 分泌物，应当时清洁呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。(3) 人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续 2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者 鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为1012次/分钟，每次吹气量为 7001000ml。应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量810L/min，一手以“ EC手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气 400600ml，频率1012次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。(4) 胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨 下陷成人为45cm； 513岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm 按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30： 2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上 述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设 备的到达。(5) 心肺复苏的过程中密切观察有效指征：能摸到大动脉搏动，收缩压在 8kPa (60mmHg以上；发绀减退，面 色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红； 散大的瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；昏迷变浅或出现反射或挣 扎；可以排尿；心电图波形改善。CPR以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行 胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立 即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给 予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切 观察药物的效果。4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应 尽快进行电除颤术。【健康指导】1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。2、与家属沟通，获得理解和支持。1、急性有机磷农药中毒护理常规【护理评估】1. 了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、 种类。2. 观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。3. 评估患者用药后的皮肤湿度、 心率、瞳孔大小等变化， 观察有无阿托品中毒。4. 观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。5. 评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。【护理措施】1. 迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服， 用肥皂水或1%5%勺碳酸氢钠液冲洗皮肤、粘膜和头发。2. 对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水、2%勺碳酸氢钠溶液或1: 5000高锰酸 钾溶液洗胃（美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对 硫磷，1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃），直至清洗至无药味为止。3. 迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。4. 保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者， 予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。5. 持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即 刻通知医师予以对症处理。6. 保持床单位干燥、平整，防止压疮及继发感染。昏迷 患者注意保暖。7. 口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质，半流质直至普食。8做好患者口腔护理。【健康指导】1. 给予适当的心理疏导。2. 对自杀者的家属，提供情感支持。3. 宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。三、呼吸衰竭护理常规按内科及呼吸系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管 炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心 病等病史。2. 评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮 肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化 道出血等。3. 观察各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋 剂)。4. 评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测 动脉血气分析和各项化验指数变化。5. 评估患者的心理状态及社会支持情况。【护理措施】1. 患者绝对卧床休息，严格控制陪护和探视，充分 保证患者休息。2. 能进食者，鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消 化、无刺激的流质或半流质饮食。病情危重者给予鼻饲。3. 保持呼吸道通畅(1) 鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。(2) 危重患者每23小时翻身拍背1次，帮助排痰。如建立人工气道患者或使用机械通气者，按相应 护理常规护理。(3) 神志清醒者可行雾化吸入，23次/日，每次1020分钟。4. 合理吸氧。根据血气分析和临床情况而定。型呼吸衰竭注意给予持续低浓度低流量吸氧。5. 严密观察病情变化，警惕休克、肺性脑病及消化 道出血等并发症。一旦发现，及时报告和处理，做好特护 记录。6. 遵医嘱给予治疗，注意观察药物的作用和副作 用。使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅；对烦躁不 安、失眠者，慎用镇静剂，以防呼吸抑制。7. 做好皮肤护理，预防压疮发生。8. 给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害 怕、紧张和恐惧情绪。【健康指导】1. 指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。2. 注意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极 预防和治疗上呼吸道感染。3. 鼓励患者根据病情适当活动。4. 鼓励家属多给予关心和照顾。四、急性心肌梗死护理常规【护理评估】1. 评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、 性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕 吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。2. 监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化， 了解心肌缺血程度、有无心率失常。3. 严密监测患者的血压、 脉搏、呼吸、体温、面色、 心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心 力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。4. 评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。【护理措施】1. 嘱患者绝对卧床休息 37天，严格限制探视，落 实患者的生活护理。2. 患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之 后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、 产气少、适量纤维素的清淡饮食。3. 持续心电监测37天或至生命体征平稳。严密监 测生命体征每1小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。4. 遵医嘱予氧气吸入。 最初23天内，间断或持续 氧气吸入，鼻导管吸氧流量为46L/min。面罩吸氧流量为68L/min。5. 控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射 哌替啶50100m6. 预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要 时使用缓泻剂或开塞露塞肛。7. 溶栓治疗时应监测出凝血时间， 观察药物的不良 反应。8. 行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护 理。9. 给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。【健康指导】1. 指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动； 避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒， 不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡和淋浴等。2. 坚持服药，定期复查。3. 指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、 含服硝酸甘油无效时应立即护送 就医。4. 嘱咐无并发症的患者，心肌梗死68周后无胸痛 等不适，可恢复性生活，并注意适度。五、上消化道出血护理常规按内科及消化系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管 性疾病等。2. 评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。3. 评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评 估有无失调性周围循环衰竭。4. 了解患者的饮食习惯、 工作性质，评估患者对疾 病的心理反应。【护理措施】1. 患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向 一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息， 必要时吸氧。2. 活动性出血期间禁食。3. 给予心电监护，严密监测患者心率、 血压、呼吸、 尿量、面色及神志变化。评估呕血或黒粪的量及性状，准 确判断活动性出血情况。4. 积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液 通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等5. 遵医嘱给予补充血容量、 止血、抑制胃酸分泌等 药物，观察药物疗效和不良反应。6. 给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用 温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。7. 安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳 定情绪。【健康指导】1. 向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。2. 指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。3. 指导患者和家属观察呕血和黒粪的量、性状、次数、掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再 出血，立即就医。六、脑出血护理常规按神经系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 评估既往病史，是否有咼血压、动脉粥样硬化、 脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴 奋、劳累、用力排便等。2. 评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、 失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷 射性呕吐，了解头痛的程度。3.等。4.【护理措施1.了解实验室等检查结果， 如血糖、血脂