学习 -好资料附件 3：残疾人精准康复服务入户信息登记表姓名性别男女父母配偶兄弟姐妹联系方式监护人与残疾祖父母其他人关系残疾证号（非持证残疾儿童填入身份证号）视力听力言语肢体智力精神未评定残疾类别（多重残疾可多选）一级二级三级四级未定级残疾等级服务走向康复需求（根据需求选择一种方式填写）有无转介转介上门（如勾选“无”，则无需继续填写）评估机构服务机构评估视力：1. 盲 人：白内障复明手术辅助器具适配及服务定向行走及适应训练支持性服务更多精品文档学习 -好资料2. 低视力：辅助器具适配及服务视功能训练听力：1.0-6 岁儿童：人工耳蜗植入手术 辅助器具适配及服务听觉言语功能训练支持性服务；2.717岁儿童：辅助器具适配及适应训练 支持性服务3. 成人：辅助器具适配及适应训练肢体：1.0-6 岁儿童：矫治手术运动及适应训练辅助器具适配及服务支持性服务2.7-17 儿童及成人：康复治疗及训练辅助器具适配及服务支持性服务智力：1.0-6 岁儿童：认知及适应训练支持性服务2.7-17 儿童及成人：认知及适应训练支持性服务精神：1.0-6 岁孤独症儿童：沟通及适应训练 支持性服务2.7-17 孤独症：沟通及适应训练 支持性服务3. 成年精神残疾人：精神疾病药物治疗 精神障碍作业疗法训练 支持性服务是否需要康复服务机构提供上门服务是否残疾人或监护人签字：精准康复服务小组人员签字：填表时间：年月日注： 1. 此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。登记时需同时填写残疾人精准康复服务手册有关内容。 2. 多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况，可选择多个“服务走向”。更多精品文档