关于索赔申请书模板9篇 索赔申请书 篇1（585字）赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书LDK（工伤）结字第结字第LDK号结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：工号姓名性别入职时间工伤经办人：岗位名称身份证号一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：_年X月X日，_在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自_年X月X日至X年X月_日在南_医院住院治疗，医疗诊断为：_X。根据工伤保险条例第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GBT16180-）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）_。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用_元，员工本人垫付治疗费用_X元。工伤保险报销医疗费用_X元，以及_级伤残补助金_元，其中公司承担医疗费用_X元。以上两笔费用已于_年_月_日转入该员工工资账户（_X）中。索赔申请书 篇2（223字）_保险公司 ：我叫_X，年龄X岁，所在学校_ .X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费_X元，因我办理贵司保险 ，（保险单号_，保险名_ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .此致敬礼申请人 _X_年_月_日索赔申请书 篇3（69字）申请人：北京_有限责任公司X月X日索赔申请书 篇4（946字）案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称职业事故经过事故日期原因地点现状事故是否已通知本公司 是 请注明日期： 年 月 日 否事故经过(申请人详细填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 是 (请附材料) 否事故者如身故，是否已检验死因 是 (请附材料) 否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， 是 否若是，请具体说明：申请人姓名联系电话与被保险人关系 配偶 本人 父母/子女监护人理赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领开户银行户名(限申请者本人)帐号郑重声明：1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。申请人签字：年 月 日投保单位证明：投保单位签章：年 月 日索赔申请书 篇5（17字）索赔申请书 篇8（1431字）申请人_县城关农村信用合作社。住所地：_县人民路东段。法定代表人王_，该社主任。被申请人河南省_县国家税务局。住所地：_县人民路东段。法定代表人李_，该局局长。申请事项1、依法撤销被申请人作出的税收处理决定书和扣缴税款的行政强制措施；2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。事实与理由被申请人河南省_县国家税务局下属单位河南省_县税务稽查局于_x年6月22日作出了（_x）宝国税处字第012号税收处理决定书（以下简称“决定书”）。_x年11月24日，河南省_县税务稽查局通过中国农业银行_县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人_x年度纳税情况检查后，在没有依法送达税务行政处罚事项告知书的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。2、决定书认定事实不清。申请人_x年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，_x年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达催缴税款通知书或者限期缴纳税款通知书，在税收通用缴款书规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、税收处理决定书、扣缴税款通知书和税收通用缴款书三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。4、行政处罚主体资格违法。税收征管法明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出税收处理决定书，是明显的行政越权行为。综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据中华人民共和国行政复议法的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。此致河南省_x市国家税务局申请人_县城关农村信用合作社二_年十二月五日（394字）中国人寿保险公司：我叫，男，身份证号码是：系县镇村五组村民，是中学九年级学生（男，身份证号码是：，年月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人在医院被确诊患病，经多方医治无效，于年月日死亡。今委托被保险人的母亲，女，系县镇村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理此致敬礼申请人：_年_月_日困难职工申请书贫困户申请书索赔申请书 篇9（934字）申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元_2/人_80天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30_80）；3、住院期间家人的护理费：3840元（45_80天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元_2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元_12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元_9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元_12月_2）；事实及理由：8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；1、2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。此致宣威市劳动仲裁委员会申诉人：X二0一x年月