医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容，做好感控工 作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。为进一步落实相关法律法规、 规章制度和规范性文件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平， 制定感控基本制度。本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本 要求，具有“底线性”、“强制性”。一、感控分级管理制度（一）涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明 确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理 部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务 后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技 科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、 病区和检查治疗区域等。（二）基本要求。1. 按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数 量充足、结构合理的感控专兼职人员。2 .明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层级有“医疗机构、 感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两 种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机 构。采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。3.明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层 级内部、外部沟通协作机制。4 .教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控 理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。5.规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼 吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者 纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核 心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床 合理应用与管理。二、感控监测及报告管理制度（一）涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发 生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上 报等活动的规范性要求。（二）基本要求。1 .制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要内容 包括但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等；明确监测 责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相 关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。2. 为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障； 积极稳妥地推动信息化监测工作，并将健康保健相关感染的监测质量、结果 评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。3. 加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量 改进及效果评价。4 .完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机 制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改 进的实践。三、感控标准预防措施执行管理制度（一）涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标 准预防措施的规范性要求。（二）基本内容。标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊 疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。医疗机构应当加强资源配置 与经费投入，以保障感控标准预防措施的落实；不得以控制成本和支出为由， 挤占、削减费用，影响标准预防措施的落实。1 .手卫生。（1）涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防的规定和诊疗活动的需 要，合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践的规范性要求。（2）基本要求。 根据医务人员手卫生规范等标准和规范的要求，制订符合本机构 实际的手卫生制度，全面推动手卫生的实施。 指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工 作；定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果 进行考核。临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理。 根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备设置规范、数量足 够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、 洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重点部门、区域 和部位应当配备非手触式水龙头。 建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提 升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。2 ,隔离。（1）涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现的 感染传播风险，依法、规范地设立有效屏障的规范性要求。隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对 其按照感染源进行隔离；另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对 其进行保护性隔离。隔离屏障包括物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空 间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。（2）基本要求。 根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施本机构的隔离措施管 理规定。 对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离 的方式；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必 要的个人防护用品；隔离患者所用诊疗物品应当专人专用（听诊器、血压计、 体温计等）。 在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性 隔离措施。 加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监 督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。 对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续质量改进。3 .环境清洁消毒。（1）涵义。是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施 清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传播的规范性要求。（2）基本要求。 确定实施环境物表清洁消毒的主体部门及监管部门，明确各部门及相 关岗位人员的职责。 确定不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程和监 督检查的规定，并开展相关培训。 规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测。 制订并严格执行感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒规定与床单 元终末处置流程。 明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风 管理和进行监管的主体部门及其职责，制订并执行操作规程及监测程序。4 ,诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌。（1）涵义。是医疗机构对临床使用的诊疗器械和物品正确地实施清洁消 毒和/或灭菌处置的规范性要求。（2）基本要求。 根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适宜的消毒灭 菌再处理方式，包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、 高水平消毒和/或灭菌等；相关操作人员应当做好职业防护。 在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。但针对 被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和 物品，在灭菌处置前应当先消毒。 建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规范和相应 标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。 诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理规定，在有 效期内使用且不得重复使用。 医疗机构使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按 照批准使用的范围、方法和注意事项使用。 器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定，做好过 程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。医疗机构对经 清洗消毒灭菌的器械/物品应当采取集中供应的管理方式。5. 安全注射。（1）涵义。是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，为有效防范因注射导 致的感染风险所采取的，对接受注射者无害、使实施注射操作的医务人员不 暴露于可避免的风险，以及注射后医疗废物不对环境和他人造成危害的临床 注射活动的规范性要求。（2）基本要求。 制订并实施安全注射技术规范和操作流程；明确负责安全注射管理的 责任部门和感控部门或人员的监督指导责任；加强对医务人员的安全注射相 关知识与技能培训；严格实施无菌技术操作。 诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废 弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用 具及注射药品的共用、复用等不规范使用。 加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等 的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为的 监督管理。 提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利）器盒；指导、监 督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。四、感控风险评估制度（一）涵义。是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评 价、预判、筛查和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。感控风 险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、 机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。（二）基本要求。1 .医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展 感控风险评估。2 .明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。3 .根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证 证据的干预措施。4 .建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。五、多重耐药菌感染预防与控制制度（一）涵义。是医疗机构为预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播， 根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的规 范性要求。目前要求纳入目标防控的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠 杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和耐 碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA ）等。（二）基本要求。1 .制订并落实多重耐药菌感染预防与控制规范，明确各责任部门和岗位 的分工、职责和工作范围等。2. 依据本机构和所在地区多重耐药菌流行趋势和特点，确定多重耐药菌 监控范围，加强信息化监测，采取有效措施预防和控制重点部门和易感者的 多重耐药菌感染。3 .加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相 关学科的多部门协作机制，提升专业能力。4 .加强针对本机构相关工作人员的多重耐药菌感染预防与控制知识培 训。5. 严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，核心措施包括但不限 于：手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器械与物品的清洁消毒灭菌、 抗菌药物合理使用、无菌技术操作、标准预防、减少侵入性操作，以及必要 的针对环境和患者的主动监测和干预等。6. 规范病原微生物标本送检，严格执行抗菌药物临床应用指导原则， 合理选择并规范使用抗菌药物。六、侵入性器械/操作相关感染防控制度（一）侵入性器械相关感染防控制度。1. 涵义。是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活 动的规范性要求。侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相关血 流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控 制。2 .基本要求。（1）建立本机构诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械名录。（2）制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措 施。（3）实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。（4）开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。（5）根据病例及