一. 确立查对制度，识别患者身份第三章患者安全评审标准评审细则评审地点评审方法评审重点支撑资料调查访谈实地查看个案追踪抽查考核3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡. 新型农村合作医疗卡编号 . 身份证号码 . 病历号等）管理。3.1.1.1 对就C、对门诊就诊和住院患关于在全院范围内诊患者施行者的身份标识有制度规门诊部对门诊就诊与住院唯一标识定，且在全院范围内统一资料查阅患者安全患者身份识别施行临床病区（医保卡、实施。唯一标识管理的制新型农村合度及规定。作医疗卡编B、对就诊患者住院病历以医保卡、新型农门（急）诊诊室、门（急）诊和住院号、身份证施行唯一标识管理，如使村合作医疗卡编号辅助检查科室和服病区 5名在岗职守医号码、病历用医保卡、新型农村合作、身份证号码作为务窗口（包括挂号护人员。【考核内号等）管理医疗卡编号或身份证号码患者身份识别标识、收费、取药 / 报告容：使用医院规定等。资料查阅的落实规定。单据及入 / 出院手续的有效就医标识凭临床病区2.10 份出院病历：办理窗口等）部位证和识别手段随机病历查阅住院部患者安全病历记载 / 体现的患各4个，以及 3个住测试 5例就诊 / 住院实地查看辅助科室者身份识别标识、院病区（其中至少患者身份识别的正抽查考核方法、手段与相关包含 2个重点部门）确性。】规定执行落实情况。【查看内容：用。以识别就诊者身份的标识、方法和技术手段】。A1、对提高患者身份识别的正确性有改进方法A2、若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、 lCU、产房、手术室）可使用条码管理。个案追踪临床病区患者安全抽查考核临床病区实地查看患者安全同上同上在重点部门 ( 急诊、新生儿、 ICU、产房、手术室等 ) 乃至全院范围内应用条码技术等信息化技术手段进行患者身份自动识别。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名. 年龄 . 床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。第1 页，共41 页评审标准评审细则在诊C1、有标本采集、给药、疗活动中，输血或血制品、采集供临严格执行“床检验及病理标本、发放查对制度特殊饮食、诊疗活动及操”，至少同作前患者身份确认的制度时使用姓名、方法和核对程序。核对、年龄两项时应让患者或其近亲属、等项目核对授权委托人陈述患者姓名患者身份，。确保对正确的患者实施正确的操作。（）C2、至少同时使用两种患评审地点评审方法评审重点全院资料查阅患者安全支撑资料包括“查对制度”在内的医院工作制度/ 规范中有关正确核对患者身份的规定，包括标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。同上调查访谈实地查看个案追踪抽查考核查看至少 5个诊疗过者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。C3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。资料查阅全院患者安全实地查看全院调查访谈患者安全程的查对制度执行情况。门（急）诊就诊与住院患者 / 患近亲；门（急）诊与住院区医务人员。【访谈提纲：院关于在诊疗活中正确核对、识别患者身份的规定，以及本人在规定行过程中的职责；医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程，患者 / 近亲属在核对时是否正确陈述患者姓名。】第2 页，共41 页评审标准评审细则评审地点评审方法评审重点支撑资料调查访谈B、有规章制度和或程序实地查看个案追踪抽查考核门（急）诊诊室、规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。全院实地查看患者安全A1、各科室对本科执行查对制度有监管。全院资料查阅患者安全本科室和主管职能部门对“查对制度”及正确核对、识别患者身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录，改进意见及落实记录。住院病区。【访视内容：医务人员为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程。】门（急）诊科与住院病区医生、护士（其中至少包含 1名科主任和护士长）。【考核内容：依据预设问题回答相关规定要求，实施/模拟患者身份核对与确认操作。】A2、职能部门对上述工作本科室和主管职能进行督导、检查、总结、部门对“查对制度反馈，有改进措施。”及正确核对、识护理部资料查阅患者安全别患者身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录，改进意见及落实记录。完善关键流程（急诊 . 病房 . 手术室 . . 产房 . 新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。第3 页，共41 页评审标准评审细则完善C1、患者转科交接时执行关键流程身份识别制度和流程，尤（急诊 . 病其急诊、病房、手术室、房. 手术室. 、产房、新生儿室 . 产 之间的转接。房. 新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。C2、对重点患者，如产妇评审地点评审方法评审重点全院资料查阅患者安全支撑资料调查访谈实地查看个案追踪抽查考核涉及重点对象 如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍无法自己陈述姓名患者、处于镇静期间患者，以及无法进行身份确认的无名患者等 、重点部门 如急诊 / 抢救部门、手术室、 ICU、产科和新生儿室等 和重点流程 如转诊/转科、患者交接、实施手术 / 抢救等紧急救治、采取特殊或重大诊疗措施等的患者身份识别的标识方法、核对流程与转接登记同上、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。全院资料查阅患者安全第4 页，共41 页评审标准评审细则C3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。C4、对新生儿、意识不清评审地点评审方法评审重点支撑资料调查访谈实地查看个案追踪抽查考核在重点部门、涉及重点患者收治与重点流程科室工作的医务人员。【访谈提纲：对重点患者（如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名氏、儿童、全院患者安全意识不清、语言交调查访谈流障碍、镇静期间患者）、无法进行身份确认的无名患者和无法陈述自己姓名的患者进行身份识别与准确交接的身份识别方法、核对和交接的流程。】、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。B1、有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”全院实地查看患者安全全院资料查阅患者安全急诊科、产科、新生儿科 / 室、