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二零一一年七月查房记录查房内容:16床,xxx,男,80岁,诊断:1.脑梗塞。 2.高血压病III级极高危 。3.骨质疏松症。入院时间:2011年5月9日10:00护士罗燕介绍病情及治疗护理患者因“突发昏倒1天,左侧肢体活动障碍10小时”在内一科住院后于2011年5月28日11:00转入我科继续治疗,患者来时神清,轮椅推入病房,左侧角膜浑浊,右侧瞳孔对光反射灵敏,直径约2.5mm,左侧肢体活动受限,肌力0级,感觉减退,右侧肢体肌力级。测T:36.3P:66次分 R:20次分 BP:14070mmHg。处理:电针、灸法、口服药、抗血小板聚集、降血压等对症治疗。患者入院后查肝、肾、血糖、血脂、肝炎标志物、凝血功能一切正常。2011年6月26日中午患者家属未经医务人员允许自行将患者带离医院于次日08:00查房时,患者家属自诉昨晚在家不慎将患者左小腿烫伤,查体见:患者左小腿外后方、外踝部有一处1410cm大小之度烫伤,局部出现大量水泡,立即通知医师对症处理后,再次告之患者家属及病人勿擅自离开病房,加强安全管理。护理问题:1、疼痛:与烫伤致机体疼痛有关。 2、焦虑:与担心疾病的预后有关。 3、生活自理能力缺陷:与肢体偏瘫活动障碍有关。 4、皮肤完整性受损:与烫伤有关。 5、躯体运动障碍:与偏瘫肌力下降有关。 6、有感染的危险:与皮肤烫伤,长期卧床有关。 7、知识缺乏:与缺少疾病的相关知识有关。 8、有受伤的危险:与缺乏安全防护知识有关。 9、潜在并发症:压疮、高血压急症、肺部感染。护理目标:1、疼痛减轻,病人感觉较舒适。 2、焦虑程度减轻,树立战胜疾病的信心。 3、患者肢体活动能力逐渐恢复。 4、保持皮肤清洁干燥,无褥疮发生。 5、患者能完成一些简单生活自理活动。 6、无感染的危险,受伤的危险。 7、病人及家属能了解疾病有关的知识和功能锻炼的训练方法。 8、无并发症的发生。护理措施:1、心理护理:脑梗塞多发于中老年人,起病多突然,往往产生恐惧、悲观的情绪。医务人员应给予理解,主动关心帮助患者给予较多的心理支持,增强战胜疾病的信心。2、脑梗塞的病人应安装床档,悬挂警示牌。长期卧床的病人末梢循环不好,应告知家属在跟病人使用热水袋等取暖时,温度不可改过50度,热水瓶应放在床头柜里,以防病人烫伤,发现病人烫伤后应立即通知医师对症处理,抬高患肢,保持功能位,避免暴露的创面受压,加强皮肤护理。同时做好家属与病人的心理护理,稳定情绪。3、预防压疮:做好皮肤护理,保持皮肤的清洁、干燥,服装宜宽松,鼓励病人多翻身、改变体位,每两小时翻身一次,翻身时应保持头、颈、肩、脊柱在同一水平线上,动作应轻柔,可选用气垫床。病人能自行排便、排尿,要及时更换尿湿的衣服床单,使病人感到舒适。4、口角歪斜的护理:临床上常见病侧眼睑闭合不全、口角下垂、不能皱额、闭眼、鼓腮、吹哨。病人常常产生消极情绪,失去治疗信心。护士应同情关心病人,给予精神鼓励,以便取得信任,舒其情志。鼓励病人多做眼、嘴、脸部运动,并经常按摩局部。5、训练病人早期活动:早期活动可减少肺部感染和下肢静脉血栓的发生,脑梗塞的患者病情稳定一周后可逐渐增加活动进行功能锻炼,护理人员通过按摩及被动主动运动可以活跃指头的血液循环,刺激神经机能从而防止或减轻肌肉骨骼皮肤的废用性萎缩,并牵伸痉挛肌肉,保持关节韧带及关节的正常伸展度,防止关节畸形、挛缩。锻炼过程要循序渐进,避免过度劳累。 6、瘫痪肢体的被动运动:急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置,以防肢体发生挛缩畸形,多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下,最初由护理人员帮助活动病人患肢,经常性的关节全范围活动,可以预防关节固定不动,肌腱萎缩,肌肉萎缩,并可以有效的防止重足,重腕,冰冻肩等情况的出现。指导和辅助其进行患肢功能锻炼,从简单的屈伸开始,要求活动充分,合理适 度,避免损伤肌肉和关节,每天24次,每次530分钟。嘱病人经常用热水浸泡患侧肢体,促进其血液循环。不仅活动瘫痪肢体关节,同时活动患肢的小关节(指趾关节)。 7、在床上活动患肢:鼓励病人锻炼患肢,做各种活动,如屈曲肘关节,把手挪到胸前。用手擦脸,用小球练手指的屈伸并拢分开动作。逐渐达到能上抬瘫痪肢体,这些床上的肢体功能锻炼为站立和行走创造了必要的条件。 8、练习坐起 背部垫被褥,让病人靠着锻炼躯干肌肉,以后让人扶着床档起坐和独立坐起。病人在床上稳坐后,让其坐床沿,使两下肢下垂并练习两下肢活动,准备下地站立和步行。 9、锻炼站立和步行:最初由两人扶着站立,以后可以由一个人扶着病人或让病人自己扶着床档或墙壁独立站起,当病人能独立站立和保持体位平衡后,才能开始跨步动作。注意不要让病人急于行走,主要是让病人体会迈步的感觉及保持平衡,逐步达到能自己行走,老年人可以练习扶拐或手杖行走。 10、饮食指导:病人饮食宜给易于消化,低盐、低脂,营养流质或半流质的饮食,同时适量增加蛋白质,限制糖和含糖类的甜食,病人要多饮水,尤其在清晨和晚间,这样可以稀释血液,防止血栓形成。患者每日定时监测血压的变化,避免劳累、情绪激动、精神紧张、不规律服药。护理评价:1、患者疼痛略减轻。 2、患者焦虑程度减轻。 3、患者能在家属协助下完成翻身活动。 4、患者肢体活动能力在逐渐恢复。 5、无褥疮发生。 6、病人及家属能了解疾病有关的知识和功能锻炼的训练方法。 7、无感染、受伤的危险。 8、无并发症的发生。
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