实验动物机构自查报告机构编号：机构名称：（盖章）自查日期：说明1. 本自查报告用于非现场监督评审时，被认可实验动物机构向中国合格评定国家认 可委员会（以下简称CNAS）提供自查报告以维持认可资格。2CNAS 有责任对被认可机构提供的所有信息负有保密责任，未经被认可机构同意不 得向第三方泄露（有关法律要求除外）。3. 被认可机构愿为自查报告内容的真实性负责。实验动物机构自查报告一、实验动物机构概况（本栏须以中英文填写）名称：Name of Laboratory animalinstitution：地址：Address：电话（Tel）：传真（Fax）：邮政编码（Post Code）：网址（Web. Site）：电子信箱（E-ma il）：负责人：职务：电话（Tel）：Person in Charge：Position：电子信箱（E-ma il）：联系人：职务：电话（Tel）：Contact Person：Position：手机（Mobile）： 电子信箱（E-ma il）：实验动物机构所在具有法人资格的机构名称（如不同于实验动物机构名称）：Name of Legal Entity （If different from the Name of Laboratory animal institution）:法定代表人：Legal Representative：职务：Position：电话（Tel）：二、实验动物机构基本信息实验动物机构始建于 年，建筑面积平方米，使用面积平方米，其中普通设施 平方米、屏障设施平方米、隔离设施平方米、负压设施平方米、水生动物设施平方米；动物品种个，主要包 括 ；现有工作人员名，其中兽医人员名，饲养人员名。实验动物机构类型：动物生产动物饲养和使用其他 请说明：实验动物机构设施特点：单一地点多地点动物生产：动物品种质量等级种子来源及引种时间设施类别设施面积（m2）动物使用：动物实验科目涉及的主要有害因子动物品种设施类别设施面积（m2）1）动物实验科目主要按照安全性评价、科学研究、转基因等类别填写2）有害因子主要按照生物性、化学性、放射性、物理性损害等划分获认可情况：初次获认可日期：年 月日，证匚上次监督或复评时间：年 月 日；实验动物机构已被审核的工作领域描述（对于生 述；对于使用机构，按照开展实验活动类型展开描述卄口.N号:；产机构，按照饲养的动物品种展开描D：三、自査简况自查日期：年月日至年月日自查依据：实验动物机构认可准则认可准则的应用说明（如有）：实验动物其他（请0机构管理体系文件：代号：发布日期：导说明）：自查方法（包括自查内容、抽样方法、检查方法等）：四、自査结果1主要管理人员情况（包括IACUC和主管兽医）（需要描述一年内的变化情况）：2.机构管理体系文件和运行符合性的情况（需要描述一年内的变化情况：3.实验动物质量和福利情况简述（需要描述一年内的变化情况）IACUC主席/总兽医/关键人员等的资格、能力：设施/设备/环境：“3R ”原则：动物饲养：环境丰富化：动物使用：动物医护：安乐死：人道中止时机：职业健康安全：其它：4与上一年度相比，机构在持续改进方面的显著成效包括：5机构维持认可资格，遵守认可规定的情况：6.其他需要说明的问题：五、CNAS文件审查意见审查人：六、CNAS秘书处意见附表：变更说明表 附件：（可另附页）1. 机构的法律地位和资质等证明文件（如法人证书，动物生产/使用许可证书等若有 变化，请提供）；2. 组织机构框图（若有变化，请提供）；3. 实验动物机构平面图（若有变化，请提供，包括所有场所）；4. 机构负责人、IACUC主席、总兽医履历（若有变化，请提供）；5. 管理体系文件（包括标准操作程序）清单；6. 动物饲养空间一览表（动物种类、体重、群养/单独饲养、饲养空间/只、笼具体 积）；7. 机构动物饲养使用情况报告（动物种类、级别、上年度总生产/引入量、检疫情况、 疾病情况、疾病预防和医护、转基因操作、无害化处理、意外事件/事故）；8. 机构使用的消毒剂一览表（中英文名称、消毒方式、使用剂量、消毒的对象、一年 的估计总用量）；9. 机构使用的镇静剂/镇痛剂/麻醉剂（包括安乐死使用的药剂、气体等）一览表（药 品中英文名称、给药途径、给药剂量、一年的估计总用量）；10. 机构使用的动物安乐死方式一览表（动物种类、安乐死方式、使用的药品/气体及 剂量/给药方式、使用的器械）；11. 机构可能接触的职业健康安全危险因素一览表（中英文名称、安全防护级别、接 触的场所/活动、接触频率/时间/剂量评估、意外事件/事故）及职业健康安全风险评 估报告（最近一次）；12. IACUC依据认可要求对机构的检查报告（最近一次）；13. 其他资料。附表：变更说明表填表说明：变更项目包括：平面布局及结构、设施设备、试验活动类型、重要人员、管理体系及其他。