健康体检自测问卷一、基本信息姓名性别年龄单位：二、家族史1.在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史？三、过敏史2. 您是否出现过过敏（）A是B否2-1 请选择过敏原（可多选）（ ）A.青霉素B.头孢类C.鸡蛋D.牛奶E.海鲜F.花粉或尘螨G粉尘H.洗洁剂I.化妆品J.其他四、身体近况（3 个月内）3. 您最近感觉身体总体健康状况如何（）A好B.一般C差4. 您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常5. 您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常6. 您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（）A.没有B.偶尔C.经常7. 您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常五、生活习惯8. 您通常能够按时吃三餐吗（）A.能B.基本能C.不能9. 您常暴饮暴食吗（）A.是B.否10. 您常吃夜宵吗（）A.不吃B.偶尔吃C.经常吃11. 您参加应酬情况（）A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周）C. 经常参加（3-5次/周）D. 非常频繁（5次/周）12. 您的饮食口味（）A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫13. 您的饮食偏好（可多选）（）A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐F.喝粥（2次/天14. 您的主食结构（）A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说15. 水果摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（5次/周）16. 鱼肉或海鲜摄入情况（）A不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（3次/周）17. 您喝咖啡吗（）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（5次/周）18. 您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗（）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）19. 您吸烟吗（持续吸烟1年以上）（ ）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟20. 您通常每天吸烟_支（含戒烟前；您持续吸烟_年（含戒烟前；您戒烟_年21. 您饮酒吗（平均每周饮酒1次以上）（）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）21-1.您一般喝什么酒（ ）A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝21-2.您每周喝几次酒（含戒酒前）（）A.12次B.35次C.5次21-3.您持续饮酒（含戒酒前）_年；您戒酒_年；22. 您常采用的运动锻炼方式（可多选）（）A.散步B.慢跑C.游泳D.爬楼梯E.球类F.瑜伽G.健身操H.登山I.太极拳J.其他23. 您每周锻炼几次（）A.12次B.35次C.5次24. 您每次锻炼时间（）A.V30分钟B.3060分钟C.60分钟24-1.您坚持锻炼情况（）A.半年以内B.1-2年C.3-5年D 5年以上25. 最近1个月您的睡眠情况（）A好B般C差26. 您睡眠的情况为（）A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短26-1.影响您睡眠的主要原因：A.工作压力过大B身体不适或疾病C气候变化D.药物E倒班或倒时差F.其他27. 您每天平均睡眠时间（不等于卧床时间）（）A.V5小时B.57小时C.79小时D.9小时28. 您多长时间做一次体检（）A.从来不做B.半年C.1年D.23年E.3年29. 您获取医疗保健知识的途径（）A.电视B.图书和报刊杂志C.上网D.卫生机构及医生E.其他