卫生项目评价功能和动机探讨雷鹏，吴擢春(复旦大学公共卫生学院，上海200032)【摘要】参考国内外项目评价领域有关学者发表的文献，围绕利益相关者(stakeholders)的 核心概念，从项目评价目的中的功能和动机两个层面展开分析，对卫生项目评价的目的进行 全面的阐述。【关键词】 卫生项目 评价 利益相关者改革开放以来，我国卫生领域开展了大量的干预项目并进行了相应的项目评价。这些项 目包括中国政府与世界银行、世界卫生组织、联合国儿童基金会等国际组织合作开展的各类 卫生项目，如世行贷款系列卫生项目、世界卫生组织的男性生殖健康服务项目和艾滋病防治 项目、联合国儿童基金会的农村初级卫生保健项目和消除碘缺乏病项目等；还有国内各级政 府资助的干预项目，如降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目、上海脑卒中社区防治项 目等。回顾国内项目评价方面的文献，发现有关项目效果评价和对项目评价类型、方法、步 骤进行探讨的文章较多，而对于项目评价的首要问题一为什么要开展项目评价则缺少系统深 入的研究，本文将就项目评价的目的，包括功能和动机展开探讨。1、卫生项目评价概述项目评价就是依据一套特定标准和尺度，对项目可行性、过程、结果及其影响进行系统 调查和研究评审，为项目管理与决策提供信息咨询和建议。相比西欧国家和美国，项目评价 在中国起步较晚，但随着近年来社会公共项目和公共资源投入的迅猛增长，项目评价日益受 到重视，并广泛应用于各个社会领域。卫生领域是项目评价应用的核心领域之一。卫生项目 评价不同于自然科学研究，其所依据的特定标准总是与一定价值观相联系的。同时，为了保 证必要的效度和信度，卫生项目评价也需要遵循一定的科学研究标准、程序和方法。因此卫 生项目评价实际上包含两个基本要素，即信息挖掘和价值判断。评价的结论也不是简单的事 实呈现，还受到来自持不同价值取向的利益相关者的深刻影响。要卓有成效地开展项目评价， 不仅要掌握评价的功能，还要洞悉评价的动机，这是包含在评价目的中的两个层面，分别对 应于评价概念的两个要素一信息挖掘和价值判断。通俗一点讲，功能是指评价本身能够做 什么，动机是指人们想利用评价干什么。前者相对比较简单，后者由于掺入了人的主观因素， 就要复杂得多了。两者可能吻合，但很多时候也可能不吻合，而且在现实的项目评价操作中， 功能的发挥总是在不同程度上受到不同动机间变异的影响和制约。2卫生项目评价的功能刘炳胜等认为，项目评价的核心功能在于实现决策和管理的科学化和合理化，使有限的 资源得到合理配置和利用，达到预期的社会经济效果。他们从过程、时间和知识三个维度对 项目评价的功能进行了分析。其中最值得肯定的是从时间维度即项目生命周期的角度出发， 将评价分为立项评价、进展评价和绩效评价。立项评价主要完成项目的选择，通过利益相关 者分析来预测项目的贡献与影响，以此选择特定项目并且制定项目目标：进展评价主要完成 对项目的管理，纠正项目执行过程中的偏差，使项目实施的实际状态向目标状态靠拢；绩效 评价主要完成项目的总结和反馈，对其它项目的改进起到借鉴与启发作用。EvertVedung认 为评价主要有四个目的：提供责任审核，促进项目改进，增加知识积累和策略目的。其中， 增加知识积累是责任审核和项目改进的积极外部效应。实际上，这里的前三个目的就是我们 所讲的“功能”，最后一个目的就是我们所讲的“动机”。2. 1责任审核功能责任审核功能主要回答项目运行现况的问题。责任审核包含了多个方面的具体内容，包 括法律审查、财务审计、成果交付审核、覆盖范围审核、影响审核和效率审核等。其中，成 果交付审核主要回答：是否交付了合适数量的产出；项目干预措施是否符合预期计划；覆盖 范围审核回答：接受服务的人群是否指定的目标群体，有没有本来不该享受服务的计划外受 益人。2. 1. 1国家政权机构的内部审核。我国各地卫生事业发展情况差异较大，必须通过授权方 式使决策做到因地制宜。高层决策往往只是方向性和原则性的，具体政策的制定和执行还得 依靠各级卫生行政部门来负责。为了保证执行机构认真合格履行职责，授权机构就可以通过 项目评价来考核其政绩。2. 1. 2公民对公共部门的问责。公民要想知道公共部门称不称职，就需要借助评价来“掂 量”他们的作为。具体来说，公民通过评价来了解公共部门决策的实施、结局和效果等信息， 以此来判断自身利益是否得到很好的实现。2. 1. 3上级对下级的绩效考核。在一个机构内部，上级也可以通过项目评价来掌握下级的 工作绩效。假设有一家大型三甲医院介入某个卫生项目，承担了大量具有高风险性的临床决 策任务，其任务执行好坏关乎着整个项目的成败。在这种情形下，医院管理层，尤其是主管 医疗事务的部门和负责人，必然想对临床医师的工作质量和行为态度做到心中有数。为了达 到这一目的，可以召集院内年资较老，有一定威望的专家组成院内质量评估小组，或者邀请 院外专家进行同行评价。2. 1. 4受众对项目成效的度量。某个项目的受众，即项目干预对象，或者说项目目标群体， 可以通过项目评价来了解项目的公平性、合法性和满意度等方面的信息。如在新型农村合作 医疗项目中，项目地区的农民可以通过评价信息来了解：交上去的钱是否值得，村卫生室和 乡镇卫生院的医疗条件会不会有所改善，享受的医疗保障待遇是否低于城镇居民。2. 2决策优化功能如前所述，责任审核回答的是项目运行现况的问题。很自然地，人们还会问：项目如何 才能运行得更好，这就是评价的决策优化功能.，或称项目改进功能。资源的稀缺性决定了 科学决策和资源优化配置的重要性，而科学决策必须建立在循证的基础上，评价则可以满足 这种需要一一持续性的基于证据的项目决策优化。项目评价追求项目操作和导向的持续性改 进和修正，从而使项目的运转更加顺畅，效率更高，效果更好，更能满足顾客的关切和需要。 2. 2. 1项目过程矫正.项目评价的一个重要作用是在项目实施的早期阶段追踪掌握最新进展状况，以便适时做 出必要的调整和变革。项目过程评价可以产生有关项目进展的数据，并发现需要加以改善的 地方，比如项目干预对象的人选标准需要重新定义，或者在项目干预对象不能很好遵循指示 的时候更严格地执行规章，或者必须补充新员工，等等。2. 2. 2项目走向决策。项目评价还致力于考察项目目标的实现程度。这方面的信息可用帮助制定项目是否应该 继续并推广到新的地区，或者项目投资是否应该削减等有关项目未来走向的决策。项目评价 遵循了一定的科学研究程序，相比单纯的经验决策要更加理性，对项目 走向决策有着重要的参考意义。2. 2. 3项目构想检验。当一个新的项目方案构想被提上日程的时候，可能会先通过一系列试点工程进行探索性 尝试，并对其效果进行评价。比如，政府卫生主管部门可能认为，仅仅依靠完善医疗保障制 度并不足以提高全民健康水平，而需要同时在医保、医药、医疗（“三医联动”）上同时下工夫。 于是该部门决定对新方法进行试点，如果试点项目取得了重大成功，决策者就可以将“三医 联动”作为改善居民健康的基本策略。当然，如果评价显示试点方法不如当前方案出色，那 么新的构想就会被放弃。2. 2. 4最优方案选择。一个项目存在多种备选方案，比如卫生保健费用控制。通过评价可以发现哪种方案能够 获得最佳产出，借此决定将要加以采用的最优方案。经验表明，完美无瑕的备择方案是不存 在的。项目评价可以清楚地阐明每种方案各自的优势和不足，为方案选择提供参考依据。2. 3知识构建和积累功能EvertVedung认为，知识积累可以扩充一些学术研究领域的知识库存，主要涉及到理论 构建和理论检验。它并非评价的主要功能，而是依附于责任审核和项目改进功能。但在他看 来，这一功能是有价值的，通过评价进行知识归纳和总结，可以促进项目管理者和员工更好 地进行类比思考和自我认识。在这一点上，Car0lH. Weiss的论述更加具体：项目评价有一 个较少用到的功能是获取有关社会干预的基础知识。项目评价提供了研究社会干预结果的佳 机会：对于实施中的政策和项目的研究，提供了研究变革的促进因素和变革发生的环境条件 的机会；评价还提供了发展项目理论的机会。此时评价功能侧重于学术性而非实用性。但是， 好的理论正是有效行为的向导。weiss认为，人类个体彼此之间存在较大差异，生存环境也 在以加速度不断发生变化，因此，人类行为和反应理论的发展也带有不确定性。项目评价则 为这方面的理论研究提供了合适的场合，因为评价是在努力尝试改变目标群体的知识、态度 和行为即社会干预项目的背景下进行的。项目评价可以检验旧的干预理论的时效性，同时为 建立新理论提供了机遇。尽管评价促成的理论极易是不全面、有时限的且只适用于一小部分 干预行为，但即使是微小的进步也有助于改善政策和项目设计的效能。3、卫生项目评价的动机动机不同于功能，更多地渗入了人的主观愿望和期盼。评价动机，就是寄希望于评价去 满足某个或某些主观愿望。在分析评价动机时必须充分重视利益相关者的核心概念。利益相 关者包括的对象比较广泛，并没有严格的划定标准。只要是与受评项目或评价有着直接或间 接利益关系，并可能对项目本身或评价结论施加影响的个人和团体都可称为利益相关者，如 项目资助方、项目实施者、项目管理者、项目目标群体、项目设计者、项目顾问、新闻媒体、 项目合作伙伴等，不一而足。不同的利益相关者对项目有不同的期望和需求，他们的动机和 关注重点常常相去甚远，甚至互相抵触。识别与项目和评价存在重大牵连的利益相关者，以 及他们各自的动机和出发点，对于评价者来说至关重要。3. 1不同利益相关者的期望尽管围绕某个具体项目及其评价的利益相关者为数众多，不同利益相关者的动机强烈程 度和影响能力是不同的，项目评价者必须识别出主要的利益相关者并对其动机和意图进行分 析。至少有五个利益相关者的视角需要纳入考虑范畴，包括项目组织、项目管理者、出资机 构、公众和项目评价者。3. 1. 1项目承担组织的期望。项目承担者希望通过评价来向其他群体展示项目的有效性；论证项目经费开支的合理 性，包括预算支出和决算支出；测算项目成本；为项目设施、设备的扩充或活动的扩展赢取 支持；向出资机构提供反映项目效果的证据；为未来行动方针、路线的选择提供依据。3. 1. 2项目管理者的期望。项目管理者企图通过评价使自己管理的项目受到有利的关注，他们将评价视为：提升自 己在组织中地位和声望的方式；晋升职位的手段；赢得更大项目控制权的手段；当前管理界 的一种潮流趋势。他们还希望通过评价为争取更多的项目支持提供依据。3. 1. 3出资机构的期望。出资机构想要了解项目运行效率和项目效果的社会经济影响，并有可能在特定政治背景 下刻意利用评价来展示项目的影响，以达到某种政治目的。3. 1. 4公众和目标受益群体的期望。公众和目标受益群体的动机主要是了解项目提供的具体利惠、税收资金的成本效率等。他们寄希望于评价来深入了解项目的真实价值，以及在社会项目中增加社区参与的机会。3. 1. 5项目评价者的期望。项目评价者则希望在开展评价的过程中增加理论和应用知识并提升自身职业技能，他们 一般会忠实于项目目标的实现，并坚信合理的评价对于促进组织和社会目标实现来说十分重 要。以上只是一部分实例，远远没有囊括所有利益相关者各自的期望。然而，这已经足以证 明项目及其评价所涉及不同团体的愿望和动机不大可能一致。3.2隐匿的动机隐匿的动机往往都带有不同程度的消极性，美国评价方法学的先驱EdwarcISuchman把 受这种动机驱使的评价称为“伪评价”。评价者必须透析不同利益相关者寄寓在项目评价中的 动机，尤其是隐匿的动机。协调和处理好这些动机既是科学也是艺术，这对项目评价的成功 开展来说至关重要。3. 2. 1装点门面(花瓶)。决策已经暗中决定，项目评价只是提供程序合法性的摆设而已。开展评价仅仅是为了取 得一种花