第三节心胸外科、胸部损伤肋骨骨折患者得护理1. 知识要点】熟悉疼痛得评估与护理。2. 掌握多发肋骨骨折得急救与护理。掌握胸腔闭式引流管得观察与护理。【案例分析】患者,男性,18岁,因“车祸致胸痛胸闷3小时”,拟“胸外伤,肋骨骨折”收治入院,患者主诉胸闷胸痛剧烈，气短伴濒死感，查体:T37、9C,P92次/分,R22次/分,BP95/60mmHg,轻度发绀,出现反常呼吸,X线示左侧第58肋骨骨折,气管,纵膈略向右偏,肺压缩70,医生遂行胸腔闭式引流术，留置胸腔闭式引流管一根接引流瓶，可见气体逸出并伴有少量血性液体引出。【选择题】肋骨骨折多发生于:(C)第15肋B.第27肋C.第47肋D.第712肋胸腔闭式引流瓶水封瓶页面应低于引流管胸腔出口平面:(C)40cmB.50cmC.60cmD.70cm反常呼吸时，患者应选择何种紧急体位？(B)A.半卧位B.患侧卧位C健侧卧位D.平卧位气胸患者行胸腔闭式引流术得正确置管位置就是:(A)A.锁骨中线第二肋间B.锁骨中线第四肋间C腋中线第二肋间D.腋中线第四肋间以下哪种情况常提示胸腔内活动性出血？(D)A.咳嗽时可见气体逸出B.咳嗽时可见水柱波动C引流管内见暗血性条索状引流液D.引流管内见鲜红色滚珠样持续引出6. 更换胸引流瓶得错误方法就是:(B)A. 更换时注意保持装置得密闭性B. 更换时单钳夹闭胸引管C. 更换时严格无菌操作，防止感染D. 更换后注意观察引流管得水柱波动7. 胸腔闭式引流管安放位置正确得就是A. 排气管可置于锁骨中线第2肋间B. 排液管可置于腋前线第67肋间C排液管可置于腋中线第67肋间D.排液管可置于腋后线第67肋间E脓腔常选在胸腔最低处8. 常用得疼痛评估工具有:(ABCD)A.数字式疼痛评定法C视觉模拟评定法200ml/h:(ACD)B.文字描述式评定法D.面部表情测量图E阅读与回顾病史【简述题】9. 何谓反常呼吸？其急救与护理得主要措施有哪些？答:反常呼吸就是指相邻多处多根肋骨骨折后,尤其前侧局部胸壁可因失去完整得肋骨支撑而软化,出现反常呼吸,即吸气时,软化得胸壁内陷,不随其余胸壁向外扩张,呼吸时则相反,软化区向外鼓出小范围胸壁软化时,用厚敷料压盖软化区,再用多头带包扎胸廓,范围大得胸壁软化,采用体外牵引固定或手术内固定,现场急救可用厚棉垫或手掌施压于胸壁软化区,或采用患侧向下卧位,利用身体得重力压迫胸壁软化部位,同时密切观察循环与呼吸变化,给予吸氧,鼓励病人咳嗽与排痰,必要时行气管插管或人工辅助呼吸气管切开。10. 该患者得胸腔闭式引流管得护理要点就是什么？答:(1)妥善固定。(2) 保持引流系统密封与无菌。(3) 保持引流通畅:观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况,定时挤压引流管。观察与记录：观察水封瓶内气体排出情况。观察引流液量、颜色、性状。水柱波动情况。体位与活动：通常采用半卧位。病情允许可指导病人进行床上或床边活动。搬动病人前，用两把止血钳双重夹住胸腔引流管。鼓励病人深呼吸与咳嗽、咳痰。(4) 拔管后观察：拔管后24小时内,应注意病人得呼吸情况,局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等情况。疼痛评估得内容与方法答：(1)评估内容：疼痛部位；疼痛时间；疼痛性质；疼痛程度：疼痛得表达方式；影响疼痛得因素：疼痛对病人得影响有无伴随症状。(2) 评估方法：询问病史，听取病人主诉：观察与体格检查：阅读与回顾既往病史；使用疼痛评估工具，评定疼痛得程度。11. 【思考题】该患者改变体位时主诉疼痛，您计划采取哪些护理措施帮助她？答:评估患者疼痛得部位、程度、时间与性质。向患者介绍有关闭式引流得知识，使之了解置管得重要性，并能很好得配合。遵医嘱给予胸带包扎固定。协助患者更换卧位、下床活动、咳嗽排痰时轻提引流管，防止牵拉导致疼痛。保持引流通畅，及时提供拔管指征，以尽早拔管。遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。二、肺癌手术患者得护理1. 【知识要点】了解肺癌患者术前、术后呼吸功能锻炼得要点。2. 熟悉肺癌患者术后早期深静脉血栓得预防方法。3. 掌握肺癌患者术后功能锻炼得方法与目标。4. 掌握肺癌患者术后得护理要点。【案例分析】患者，男性,70岁，因咳嗽伴消瘦乏力月余，痰中带血就诊。当地医院CT示：左上肺占位。纤支镜检查取组织活检。病理示：鳞癌。院门诊以“左上肺癌”收治入院。查体:T:36、6C,P:78次/分，R:18次/分,BP110/61mmHg患者活动自如、对答清晰，患者自述病程中有体重下降，有40年吸烟史，平均20支/天。但无胸痛、发热及声音嘶哑。入院后，完善肺肿瘤相关术前检查，排出禁忌症。一周后，在全麻下行左上肺叶切除术+淋巴结清扫。【选择题】1、在接待患者过程中，获悉患者有吸烟习惯，您首先指导患者进行：(B)A、戒酒B、戒烟C、忌油炸食物D、忌腌制食物2、下列哪项不就是肺癌得主要转移途径：(D)A、直接转移B、淋巴转移C、血行转移D、种植3、支气管胸膜瘘一般发生在术后：(C)A、34天B、56天C、710天D、1012天4、全肺切除患者得禁忌体位就是：(D)A、平卧位B、半卧位C、1/4侧卧位D、健侧卧位5、检查结果显示患者有轻度贫血,您建议患者采取下列哪种饮食:(ABCD)A、蛋类、乳类B、鱼虾类及肉类C、蔬菜及水果D、动物肝脏【简述题】6、开胸患者手术前护理措施有哪些？答:呼吸道管理:建议患者立即戒烟;对患者进行深呼吸及腹式呼吸训练;通过示范及训练患者掌握有效咳嗽及排痰得方法。体能训练:建议患者快速步行或爬楼梯训练(有人陪同),以增强心肺功能。心理护理：通过沟通，将患者得心理状态调整至接受手术得最佳状态。饮食护理:建议患者增加营养,增加蛋类、鱼虾类、肉类及蔬菜、水果得摄入量,增加进食次数。7、患者术后第3天，诉切口疼痛，您将如何应对？答:首选:按疼痛评估脸谱或数字尺，确定疼痛程度。检查伤口敷料、胸腔引流管及胸带得情况。分析情况，向患者解释原因。指导患者放松情绪。按疼痛分级，使用止痛药物。评估止痛效果。【思考题】8、患者术后第2天，由ICU返回病区，患者行左上肺叶切除+淋巴结清扫+胸腔粘连松解术，术中出血相对较多，相应得护理措施有哪些？答:妥善安置患者，取半卧位。吸氧，心电监护，密切观察生命体征进行记录，进行动态分析。加强胸腔引流管您得观察，因胸腔粘连松解术后，渗血相对于非胸腔粘连患者多，注意渗血颜色变化。呼吸道护理：加强气道湿化，鼓励咳嗽排痰，注意咳嗽时得力度，防止引起渗血量增加。指导床上活动，进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓。予半流质饮食，少量多次。适时进行疼痛评估，恰当应用止痛措施。注意出入量平衡。9、对于该患者，应如何进行深静脉血栓得预防与教育？答:指导患者戒烟。在术前宣教过程中，向患者灌输早期活动得重要性，即麻醉清醒后，主动进行踝泵运动。术前一日进行深静脉置管，减少静脉损伤。少量多次饮水，降低血液黏稠度。10、患者出院前，请您给出出院指导意见。答:饮食:日常饮食即可满足营养需求，但要求食物新鲜，三餐间增加餐点。戒烟酒。呼吸功能锻炼:散步，每次30分钟，每天2次;吹气球，每次5分钟，每日3次;缩唇呼吸，以鼻吸气，缩唇缓慢呼气，每天2次，每次10分钟。术侧肢体功能锻炼：术侧肢体每天做爬墙运动，每天3次，每次810分钟。休息：夜间保证810小时睡眠，午间12小时睡眠，避免重体力劳动。复查:术后一月返院复查，如有剧烈咳嗽、胸痛、高热、气喘等随时就诊。若年轻患者，术前有正常性生活者，术后体力恢复后，提倡性生活。三、食管癌手术患者得护理【知识要点】1、了解不良饮食习惯在食管癌发病中得作用。2、了解食管癌得典型临床表现。3、熟悉食管癌患者得饮食护理要点。4、掌握食管癌手术后得护理要点。【案例分析】患者,男性,51岁,因进食有梗阻感且伴有进食时胸骨后疼痛。外院病理示:食管鳞癌。门诊以“食管癌“收治入院。护理查体：T36、5C,P82次/分,R17次/分,BP128/75mmHg患者活动自如、对答清晰,病程中,患者无恶心呕吐、腹痛腹泻、体重下降。患者自述喜食滚烫食物及进食速度快。入院后,完善相关术前检查,排除禁忌证。一周后,在全麻下行食管癌根治+5、A、6、A、从健康得角度出发,您建议患者避免得不良习惯有：(ABCD)进食速度过快B、进食过烫食物C、刺激性食物患者手术后得胸腔闭式引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面40cmB、50cmC、50cm、60cm、粗糙食物：(C)、70cm淋巴结清扫术。【选择题】1.食管没有下列哪项组织结构？(D)A、黏膜层B、黏膜下层C、肌层D、浆膜层2、食管有几个生理狭窄:(C)A、1B、2C、3D、43、食管癌得典型临床表现就是:(C)A、咽下食物哽噎感B、胸骨后针刺样疼痛C、进行性吞咽困难D、食管内异物感4、您在接待并对患者进行饮食指导过程中，您建议患者采取得饮食有:(A、普食B、半流C、流质D、禁食【简述题】7、胸腔闭式引流得护理要点有哪些?答：正确连接引流装置,保持密闭,妥善固定,转运病人时,双钳夹管,防止滑脱;下床活动时,引流瓶低于膝关节水平。取半卧位,鼓励咳嗽、排痰。胸腔闭式引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。观察引流液得量、性状、水柱波动范围，并准确记录。术后2472小时，引流液明显减少且颜色变淡,24小时引流量50ml,X线胸片示肺膨胀良好,患者无呼吸困难即可拔管。8、简述肠内营养支持护理要点。答:妥善固定营养管并有明显得标记，及时更换固定胶贴。落实查对制度，正确输注营养液。取半卧位，减少误吸得风险。输注前后及中途每隔4小时,用温开水进行脉冲式冲管，冲液量视营养管得通畅程度而定，至少40ml。输注速度：第1天30ml/h,如无不适，以每天10ml/h得速度递增，最大速度125ml/h。输注过程中，观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等。如无不适，减慢输注速度或停止灌注。让患者知晓营养管得作用及重要性，主动维护营养管。9、简述食管癌术后饮食护理要点。答:患者入院后，指导患者进食半流质饮食，避免油炸及大块硬性食物，进食时细嚼慢咽。 术后禁食57天。术后710天进流质。进食时，指导患者集中思想，小口进食，开始量50100ml,逐步增加进食量。术后1030天进半流，开始量100150ml,每天68次,无不适后，逐步增加进食量。30天后进软食，逐步过渡到普通饮食。进食后指导患者，取坐位或高半卧位30分钟。【思考题】10、患者术后第2天，将有ICU返回病室，您将采取哪些护理措施？答:接到病人返回病室得通知后，立即进行床边准备(床单元、氧气、监护仪、营养泵等)。与监护示护士共同安置并安慰患者,吸氧,监护,查瞧引流管、导管、皮肤,进行物品与药品交接。监测并记录患者得生命体征。气道管理：气道湿化并协助咳嗽排痰，排痰间隔根据患者得痰量情况而定。引流管及导管护理：观察并记录引流液得量、性状，观察导管得在位及通畅情况。协助进行个人卫生处置及活动。相关知识宣教及心理护理。11、患者术后第7天出现高热，39、2C,对症处理后体温下降。