研究生课程读书报告及评阅书课 程 名 称： 自然辩证法 读书报告等级 任课教师姓名：覃桂秀 任课教师签字：著 作 名 称：勾勒姆医生：作为科学的医学与作为救助手段的医学重点解读章节：第一章及第七章。学 院 名 称：广西医科大学研究生院专 业 名 称：内分泌学研 究 生 姓 名：蒙丽恒导师姓名职称：秦映芬 主任医师上 课 时 间：2014年09月2014年10月透过勾勒姆窥探医患关 读勾勒姆医生：作为科学的医学与作为救助手段的医学有感琐碎的前言 当看到勾勒姆医生：作为科学的医学与作为救助手段的医学（以下简称勾勒姆医生）这本书的书名时，我很是疑惑，因为根本没看懂题目想表达的情感抑或是目的：勾勒姆是什么？为什么用“科学的”和“救助手段”两个不同的形容词形容在我眼中神圣不可侵犯的“医学”二字？所谓科学，就是反映现实世界各种现象的客观规律的知识体系，通俗地说，科学是一个建立在可检验的解释和预测对宇宙的形式、组织、知识、系统的体系。在一个旧的，密切相关的意思，“科学”还指可合理解释，并可靠地应用知识的主体本身。作为一个医学生来说，这本书的书名给我的第一印象是：或许这是一本批判医学的不确定性与救助手段之间矛盾又相互联系的关系的书。 不可否认，作为一名对现代医学忠诚的拥护的医学生来说，初读勾勒姆医生，我甚至误认为本书的作者是现代医学的批评者，例如作者在第一章“医学中的一个重大难题-安慰剂效应”提到：“病人即使没有接受任何治疗也能够康复，而且，那些被给予安慰剂治疗的病人和那些接受全面医疗干预的病人，可能自行以同等速度痊愈。换句话说，那些服用安慰剂和接受安慰剂疗法的病人可能并不是因为安慰剂效应才使得身体状况好转，而是自行痊愈。同时，由于医学治疗措施对病人同样地“无效”，那些经历重大外科手术的病人也是自行痊愈的。在这种情况下，与其说安慰剂效应与真正的外科手术的治疗效果一样好，不如说安慰剂效应和真正的外科手术一样，两者都是无效的。”这个说法引起了我强烈的排斥感，原因是我认为作者抹杀了现代医学存在的意义：救死扶伤。 联想到近年来频现的医患关系紧张的现象，如著名的“哈医大事件”、“温岭杀医案”、“八毛门”等等，让我对未来的职业医生生涯产生了一定的恐惧感。事实上，医患关系是一种特殊的民事法律关系，很难确定其具体性质。主要原因在于医学是动态复杂的科学，疾病是在不断的变化中，诊断和治疗效果具有很大的不确定性，且患者对医学知识不了解，总是认为医生诊断和治疗好疾病是理所当然的，不容许有任何过失和错误1。 直到不久前接到一个询问病情的亲戚的来电。这位亲戚刚确诊了胃癌，已经发展到无法进食的程度，目前在当地肿瘤医院住院，按照治疗程序，他其他检查结果已经回报，只缺一个全身多部位CT尚在排队检查中，待CT结果回报后就可以拟下一步治疗方案：手术或者其他。他告诉我，医院安排的是周一给他做CT检查，但到了周一那天却告诉他，CT机坏了，正在维修中，检查日期要相应延后。他一直等到了周三，终于忍不住打电话给我这个在校医学生连发质问，因为他怕直接质问医生会得罪医生或许很多患者都有过这样的想法。“现在不知道是医生骗我CT机坏了还是真的CT机坏了！那么大的医院就一台CT机吗？没有理由机子坏了就不治病吧？医院如果要修这台破机子修个半年那医院就可以关门了？” 我耐心地用我有限的知识向他解释后，他决定静下心来找医生谈谈。 我觉得该静下心来的是我。因为我发现，在很多情况下，比如看了安慰剂效应后，比如说倾听了亲戚的烦恼后，我心目中的天平永远在倾向医生这一头，我认为患者永远不明白作为医生有多无奈和痛苦，我也认为患者没有想过，拥有医学知识的是医生而不是患者本身，患者应该无条件相信和认可医生的治疗方案和决定这是多么可怕想法！对于我来说，开始认识到自己的偏见和偏执是多么庆幸！ 于是我静下心来，再次拿起勾勒姆医生，因为我想知道，为什么说对于现代医学忠诚的拥护者和批评者来说，勾勒姆医生都是一味绝妙的偏执矫正剂，也想重新思考目前医患关系如此紧张的原因。医学的不确定性给医患关系带来的影响 勾勒姆(golcm)是犹太神话中由薪土和水制成有生命的假人，它不了解自己的力量，也不知晓自己有多无知。正如哈里柯林斯(Harry Collins)和特雷弗平奇(Trevor Pinch)在前几部“勾勒姆”中的主题科学与技术一样，医学也是一个勾勒姆，这个勾勒姆医生不应为它的错误买单，毕竟这些错误归根结底是我们人类造成的。其问题在于它那出自好意的笨拙。它既非全知全能，也经常闯祸或埋下祸根。于是我们可以对勾勒姆采取这样的态度：“这傻孩子，不知道自己能力有限，还喜欢瞎折腾，当心要闯祸啊!”也可以质问这个“勾勒姆”:“你明明自己许多事情都搞不定，为什么还向我们许诺那么多?还向我们索取那么多?还要我们如此尊敬你?你是不是存心欺骗我们?” 文中，作者通过一些经典的案例分析如安慰剂效应、冒牌医生、扁桃体切除术、替代医学及其他种种，向我们揭露了医学这个“勾勒姆”的“傻”2。为什么说医学勾勒姆“傻”呢?其实说的就是医学的不确定性。作为科学的医学不应该是“傻”的，但任何的科学技术都有其局限性和未知性，正因如此才会有需要科学家去探索各式各样的未知。但医学与其他科学又有区别，因为医学关乎人类生死，关乎人类的生存质量。当疾病入侵人类的躯体，会引起不同类型的痛苦，任何人都会希望有明确的医疗手段能治愈疾病，让痛苦不再。但恰恰相反，世界上能够真正明确治愈的疾病不超过十种。现代医学，很多情况下是作为救助手段而存在，其目标不是治愈疾病，而是阻止通过救助手段阻止或减缓疾病的自然进程，缓解患者的痛苦，提高患者的生存质量。不可否认，任何人都希望作为救助手段的医学能够消灭疾病。作为科学的医学明白自己能力有限，但它未必是瞎折腾，而是在不断努力扩大自己的能力。 这就不得不提到现在中国医疗环境下的医患关系了。作为患者都希望医生能用科学的医学方法治愈疾病，他们认为疾病若不能治愈或能够通过自然进程痊愈，就如同安慰剂效应一章所说，很多疾病可以自愈，或许未必是安慰剂或其他治疗手段的功劳，越来越多的患者认为医生治病，天经地义，治不了，责任在于医生。拥有这样观点的患者越多，也许通向医患关系缓和的路途会越来越遥远。刚才已经说了，医学有很多的不确定性，这就证明了很多情况下医生并不能满足患者将疾病治愈的需求。反之站在医生的角度，他们都明白医学的不确定性，但医生未必明白作为患者迫切想治愈疾病的愿望。于是，医学的不确定性是导致医患关系紧张的原因之一，医患之间相互沟通医学的不确定性同样也是导致医患关系紧张的原因。 希波克拉底曾经说过，医生有三样法宝:“语言、药物和手术刀”3。所以，临床医生不仅要掌握好医学知识和技能，还需要与患者交流。如果每位医务人员都能为患者着想，相信整个社会就能形成和谐的医患关系，缓解医患矛盾。个人与集体，患者与医生 医学科学同时处于社会背景和经济背景之下，这促使医学科学的创始者们在永无止境的奋斗中，寻找大部分人的身体健康和小部分人的牺牲之间的平衡，例如在医学科学中，每当医务人员试验一种新药或者新的治疗方法时，安慰剂的作用就举足轻重了。通过随机对照试验，医务人员从中得知新药或新的治疗方法是否对大部分人群健康有益，但同样，如文中所说，试验中安慰剂的应用或许对大部分人群有益，但不可否认接受安慰剂试验的小部分人群来说未必是有益的，因为他们必须承担因未服用药物而导致的疾病治疗延误的风险。第八章中也提到，如果越来越多的人不接受疫苗注射，那么疾病暴露、流行的可能性会越来越高，而那些不愿接受疫苗注射的人们，他们的理由是：注射疫苗可能会带来瘫痪、患孤独症等的风险。不管是安慰剂试验亦或是疫苗注射都折射出了在当代医学治疗环境中，个人利益与集体利益存在着冲突。在医患矛盾中，因为个人利益与集体利益产生的冲突并不少见。例如现在越来越多的产妇因为怕痛或期望选择一个“吉时”分娩胎儿而选择剖宫术，殊不知选择剖宫术要承担的风险是比顺产是要大的。很多医生会建议产妇尽量自然分娩，但得到的答案很多情况下是无奈的，那是因为此时的产妇及其家属是出于自身的利益着想。那么，当因剖宫术风险真的发生了的情况下，产妇及其家属也许会倒打一耙，指责医生不尽责。很多时候，医生给的建议都是出于为患者着想，为患者制定对其最好的治疗方案，但患者出于自身利益的着想往往弃医生的意见而不顾。当治疗效果与患者期望值有偏差时，医患矛盾就会凸显。当然不否认有的医生会为了个人利益和损害了大部分患者的利益，除开其他社会因素，为什么有的医生开很便宜的药可以治疗某种疾病，而有的医生要开非常贵的药治疗同样的疾病就是因为如此。我比较反对勾勒姆医生中谈到的冒牌医生这一章节，因为作者倾向于：如果冒牌医生也可以通过增加与医学的互动而获取医学知识从而治病救人，甚至有的正牌医生更受欢迎。我认为，在冒牌医生充当医生的原因绝对是为了个人利益和损害了患者的利益，因为谁也不知道冒牌医生在成为别人眼里的“好医生”之前因为其医学知识的缺失耽误了多少患者的治疗，甚至是损害了多少患者的姓名。生命只有一次，相信没人愿意承担冒牌医生可能带来的风险即使正牌医生也会犯错，但正牌医生在获取职业医师认可前是不会对患者有所伤害的。但医学仍然提供救助手段，医学科学也仍然给我们长远的希望。即使勾勒姆医生的专业知识类似于毫无光泽的工业钻石而不是闪闪发光的珠宝，但只要我们接受，对个人选择和集体利益的考量方式，就将是同样的。医学的粗糙、笨拙和迟钝使这种计算不太精确，但它们不改变所指示的方向，那就是终有一天，我们将对每个人的每种疾病进行详细的因果说明，从整个器官到单个细胞的诊断技术和替换技术、影响思想和情绪的化学药物，都将日益完美。更多的医学互动有利于改善医患关系俗话说“久病成医”，指病久了对医理就熟悉了。如同艾滋病激进分子，为了寻求治愈艾滋病的药物和治疗手段，他们通过读懂难懂的医学名词，试着与政府组织、正统医学组织交流，提出自己的建议，以期能获得关注和更好的治疗。也如同患了多年高血压的患者，他们知道当发生头晕、胸闷等不适时首先就应该测量血压，如果血压升高就会先服降压药将血压降低然后再去寻求医生的帮助。以上两个案例说明了没有医学知识的患者与医学之间的互动。在我看来，患者与医学之间的互动越多，越理解医学，对医患关系的缓解是起了积极的作用的。每天医生要跟患者解释各式各样的病情和治疗方案以及治疗可能带来的副作用，有时候患者可以听到这么说：药用了，钱也花了，但人未必能救活。也就是：人财两空。但如果患者能理解医师给予的治疗方案，二者之间的沟通就简单得多的多。那么患者怎样才能理解这些治疗方案呢，我认为一部分是来于患者自身与医学的互动的。但寄希望于让患者自己去跟医学进行更多的互动以期患者了解医生是不够实际的，医患关系紧张除去外界因素外，不仅与患者相关，更与医生有很大的关系。既然我们都知道，通过增加患者与医学的互动有利于缓解医患关系，那么主动方应该在医生，毕竟拥有较牢固的医学知识的是医护人员。医护人员可以选择向患者宣传更多医学知识来增加患者与医学的互动，医生应该不仅是治疗疾病，也应该担起让患者了解疾病这个责任。结语 勾勒姆医生这本书，不外乎两个主题：个人和集体，与医学的互动。这两个主题都与医学科学的不确定性相关，安慰剂效应是不确定性的核心，医学的黄金标准实际上也只是医学科学对人体内的因果链一无所知的一种掩饰。假定真是如此，加之医学科学对平均期望寿命的增加没有多大作用，就很容易产生一种反医学/反科学的反应。但正如文章作者试图阐明的，这并不是正确的前进道路。医学科学虽