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案例已经修改)案例考核社区获得性肺炎患者男,47岁,身高180cm,体重75kg,于4月7入院。主诉:乏力、发热伴咳嗽、咳痰一周。 现病史:患者于一周前因劳累、受凉后出现乏力、发热,伴畏寒、咳嗽、咽痛, 无寒战,无呕吐,无皮疹,咳嗽,咳少量白色粘痰,无咯血。发热最高至40.2C。, 在家自服“布洛芬混悬液”后,出汗,热退。每日夜间发热,第二日发热时间前移。 于社区门诊静脉注射“头孢”等药物(每日一次,具体药物及用量不详),症状未能控制。4月4日于我院门诊治疗给予“哌拉西林/他唑巴坦4.5g q12h、阿奇霉 素0.25 qd等抗感染治疗,体温仍不能控制,为求进一步治疗,收入院。患者自发病以来,神智清,精神可,进食可,大小便未见异常,体重无明显 变化。既往史:既往体健,无结核等传染病接触史。 个人史:生于原籍,无外地及疫区久居史。否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。 家族史:父母亲体健。否认家族遗传病史。过敏史:否认食物、药物过敏史。查体: T 38C P 76次/分 R 18次/分 BP 108/52mmHg SPO 96%中年男性,急性病容,神智清,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作。 全身皮肤无黄染、无瘀斑,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,结膜无充血,苍白, 巩膜不黄,口唇微紫绀,口腔黏膜无溃疡,咽红充血,双侧扁桃体不大。颈软, 气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无胸壁静脉曲张,无胸壁压痛。双肺呼吸 音低,未闻及干湿性啰音。心界不扩大,心率76次/分,律齐,S低钝,各瓣膜1 听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,未见胃肠蠕 动波,肝脾肋下未及,无移动性浊音,麦氏点无压痛;脊柱四肢正常,无双下肢 浮肿,莫非氏征(),双侧巴氏征()。辅助检查:4 月 4 日血常规:WBC13.72x109LN 83.5 % L 10.3%4月4日胸片:双肺纹理增多,右下肺炎不能排除,建议进一步检查。4月7日肺CT :右下肺炎。入院诊断:社区获得性肺炎出院诊断:社区获得性肺炎主要药物治疗方案:治疗药物给药频次用药时间阿奇霉素0.25g +5%葡萄糖注射液250mlivgtt qd4.7-4.8三拗片2片po tid4.7-4.13氨溴索30mg+0.9%氯化钠注射液10mliv bid4.7-4.25氨溴索15mg+0.9%氯化钠注射液3ml高压雾化吸入bid4.7-4.14亚胺培南/西司他丁 0.5g +0.9%氯化钠注ivgtt q8h4.7-4.11射液100ml万古霉素1g+0.9%氯化钠注射液200mlivgtt q12h4.11-4.14利奈唑胺注射液0.6givgtt q12h4.14-4.17利奈唑胺片0.6gpo q12h4.17-4.20日最高体温入院后诊疗过程:4月7日(D1)主诉:乏力、发热,最高体温至38.8C。,咳嗽,痰量少,痰液粘稠不易咳出,易出虚汗。查体:听诊双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音。 诊疗经过:给予亚胺培南/西司他丁、阿奇霉素、清开灵、氨溴索治疗。4月8日(D2)主诉:虚弱,咳嗽较前频繁,咳痰,痰为黄色粘痰,量较前增多,体温仍高,最咼体温可达39C。查体:右侧呼吸运动减弱,语颤增强,叩诊浊音,听诊呼吸音低,右肺底可闻及少量湿啰音。辅助检查:血生化:ALT: 38U/LAST: 31 U/LESR:76mm/h CRP1:104mg/L冷凝集实验(支原体抗体) 1:40血常规 WBC:10.63x109/L, N% : 78.7%尿常规、大便常规无明显异常。痰涂片结果:鳞状上皮+白细胞+ G+球菌:土抗酸杆菌:()。诊疗经过:停阿奇霉素,余治疗同前。4月9日(D3)主诉:发热,体温最高至39C。,出虚汗多。咳痰量少,右侧卧位不适。查体:听诊呼吸音低,右肺底可闻及湿啰音,较前增多。辅助检查:细菌培养结果已回:草绿色链球菌,干燥奈瑟氏菌。镜下诊断:慢性炎症可能性大。纤支镜灌洗液涂片:G+ +诊疗经过:冰袋物理降温后体温下降。下午行纤支镜治疗,镜下可见支气管 壁附着大量粘液栓,吸出大量脓性分泌物,粘膜易出血,术中给予止血治疗,标 本送检。药物治疗方案未变,继续观察病情变化。4 月 11 日(D5)主诉:体温仍未能控制,昨日最高体温38.7C,发热时畏寒,寒战。咳痰较前增加,多为黄色粘痰。查体:双肺呼吸音粗,右肺底可闻及大量湿啰音。辅助检查:纤支镜灌洗液细胞形态结果已回:片中见大量纤毛柱状上皮细胞,未查到癌细胞。纤支镜灌洗液细菌培养结果已回:未见细菌生长,未见真菌生长。血培养:5天未见细菌生长。诊疗经过 :停用亚胺培南/西司他丁,加用万古霉素。4 月 13 日(D7)主诉:病情好转,体温逐渐降至正常范围,昨日最高体温36.7C。咳痰减少, 为黄白色粘痰,饮食睡眠好,二便正常。查体:T : 36.4C, BP:118/65mmHg,听诊呼吸音粗,右肺底可闻及少许湿 啰音,较前减轻。诊疗经过:停三拗片,余治疗同前。4 月 14 日 (D8) 主诉:体温正常,精神好,咳嗽咳痰减轻。左耳部有鼓胀感。 查体:听诊双肺呼吸音粗,右下肺仍能闻及小水泡音。诊疗经过:简单测试患者左耳听力下降,停用万古霉素,改为利奈唑胺注射 液。停氨溴索雾化吸入治疗。4 月 17 日 (D11) 主诉:病情平稳,精神好,咳嗽、咳痰减少,未再发热,未出现耳部不适。 查体:听诊双肺呼吸音粗,右下肺散在少量小水泡音。辅助检查:血 RT: WBC 5.33x109L N 66.4 %血生化: ALT 36U/L AST 41 U/L CREA 102 umol/L BUN 4.6mmol/LESR 55mm/hCRP1:1.0mg/L诊疗经过:利奈唑胺改为口服。4 月 20 日(D14) 主诉:精神好,无发热,无咳嗽咳痰。查体:听诊双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音辅助检查:肺部 CT 示:右肺下叶炎症,较前好转。q12hx5 天。诊疗经过:今日出院,出院带药:利奈唑胺片 0.6g po问题:1. 本患者的哪些症状及检查结果支持社区获得性肺炎的诊断,本患者是否符合入院标准?答案要点: 本患者的感染为医院外罹患, 具有新近出现的咳嗽、咳痰及发热症状; WBC13.72X10SL ; 肺CT :右下肺炎性变。 患者入院前最高体温40.2C。,符合入院标准。以上答案要点答出 4 条为优秀,3 条为良好,2 条合格。2. 对于本患者来说,最常见的病原菌是什么? 答案要点:本患者为青壮年,无基础疾病,需住院治疗,常见病原体有 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌(包括厌氧菌) 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒等。以上答案要点答出 6条及以上为优,3-5条为良,1-2条为合格。3. 为何本患者门诊应用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素治疗不能控制感染? 答案要点: 首先:联用的两种药物剂量都不够。哌拉西林他唑巴坦钠为时间依赖性抗菌药 物,治疗一般感染推荐剂量为3.375g q6h或4.5g q8h,本患者使用4.5g bid难 以达到很好是疗效;阿奇霉素治疗CAP推荐剂量为静脉0.5g,静脉滴注至少2 天后改为口服0.5g。本患者身材魁梧,0.25g的剂量偏小。 其次,本患者可能为耐药菌感染。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上,且多呈高水平耐药,肺炎链球菌对青霉素的不敏感率也在 20%左右, 如果为高水平耐药,选择以上药物可能难以达到很好的治疗效果。以上答案要点答出2条都答出为优,有遗漏为良,答出1条为中。4. 如何对本患者进行痰标本的采集教育,什么样的痰涂片结果有意义?答案要点:采集:尽量在抗生素治疗前采集标本。本患者入院前已经使用抗菌药物,应留取晨痰。嘱患者先行漱3次口,然后深咳嗽,将深部的痰咳出,留取 脓性痰送检。 合格标本: 鳞状上皮细胞10 个/低倍视野,多核白细胞25 个/低倍视野, 或二者比例1:2.5。以上答案要点答出2条都答出为优,有遗漏为良,答出1条为中。5. 本患者留取血培养的时机?答案要点: 采血培养应该在使用抗生素之前进行; 但本患者在入院前已使用抗生素,所以如果本患者有间歇性寒战或发热则应在 寒战或体温高峰到来之前0.5小时采集血液进行培养; 若患者无发热规律应在寒战或发热后半小时后进行。 以上答案要点答出3条为优,2条为良,1条为合格6. 结合本患者的病程,请谈谈本患者最可能的病原菌是什么?为什么? 答案要点: 本患者可能感染的病原菌为耐药革兰氏阳性菌;如极高水平耐药PRSP(MIC16 mg/L)或 MRSA 感染。 原因:患者先后使用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素、亚胺培南西司他丁钠感染不能控制,以上几种药物能覆盖社区获得性肺炎的常见致病菌,虽然亚胺培南西司他丁钠对高水平耐药PRSP (MIC2 mg/L)有效,但对极高水平耐药PRSP (MIC16 mg/L)或者为MRSA感染无效。以上答案要点答出2条都答出为优,有遗漏为良,答出1条为合格。7. 本患者使用万古霉素后药学监护点有哪些?答案要点: 过敏反应:红人综合征 滴速,1g万古霉素至少滴注2h,预防耳、肾毒性 每周复查肾功能:万古霉素的肾毒性 听力功能:万古霉素可致永久性或暂时性的耳毒性 每周复查血常规:万古霉素后可引起多种血细胞减少以上答案要点答出4条为优,2-3条为良,1条为合格8. 对于本患者是否应常规对其进行血药浓度监测?如果需要监测,应如何进行? 答案要点: 本患者为既往体健的中年男性,肾功能正常,没有合并其他肾毒性药物,不必要常规进行血药浓度监测。监测方法: 应在第4剂或第5剂给药前30min采血; 首次监测血药浓度时,宜同时进行峰、谷浓度监测,之后如需连续监测,可仅测谷浓度。 使谷浓度维持在10 20 mg/L。以上答案要点答出4条为优(必须有),2-3条为良(必须有),1条为合格。9. 本患者多次细菌培养菌没有得到阳性结果,从这个病例,我们得到哪些教训? 临床药师以后如何做才能发挥作用?答案要点: 本患者临床诊断明确,但多次细菌培养均未检出致病菌,不能为临床用药提供明确的参考依据,细菌采集、运送及检验过程均可能存在不规范之处 药师应加强对患者的采集标本前的教育, 加强对护理人员标本运送的教育,尽力争取在投用抗菌药之前收集相应部位临床标本,尽量避免标本被正常菌群污染,并及时送检。以上答案要点答出4条为优,3条为良,2条为合格。10. 本患者住院期间使用利奈唑胺,如何对其进行用药教育? 答案要点: 利奈唑胺可能引起恶心、呕吐等胃肠道反应,如果发生请告知主管医生,如果 患者能够耐受,可以继续使用; 应用利奈唑胺可能致视力损害,所以用药期间如果出现视力损害的症状时,如 视敏度改变、色觉改变、视力模糊或视野缺损,应及时进行眼科检查。 利奈唑胺可能引起骨髓抑制(包括贫血、白细胞减少、各类血细胞减少和血小 板减少),所以用药期间应每周复查血常规:; 利奈唑胺片饭前饭后服用均可,服用利奈唑胺期间,应避免服高酪胺含量的食 物,如陈年乳酪、发酵或风干的肉类、泡菜、将有、生啤、红酒等。以上答案要点答出 4条为优,3 条为良,
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