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姓名:* 出生地:山东省嘉祥县 性别:女 入院时间:-01-18,12:41 年龄:5岁 记录时间:-01-18,13:30 民族:汉族 病史陈说者:患儿父母 家长姓名:* 联络方式:* 主 诉:头痛、呕吐4天。 现病史:患儿于4天前无明显诱因出现头痛、呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性,无发热,伴轻咳,无喘憋及呼吸困难,无腹痛、腹泻,无肢体抽搐。曾在当地治疗(详细用药不详),无好转,今日为求深入治疗遂来诊,门诊以“中枢神经系统感染”收入院。患儿自发病以来,神志清,精神欠佳,饮食差,夜间睡眠可,大小便无异常。 既往史:患儿平素身体健康,无肝炎,结核等传染病史及亲密接触史,无外伤史、手术史及输血史,无药物及食物过敏史。防止接种随当地进行。 个人史:患儿生于当地,无外地久居史,无不良生活习惯及不良嗜好,生长发育状况同一般正常同龄儿。现发育营养一般。 家族史:其父母均体健,否认近亲结婚,否认家族中有传染病及遗传病史。 体 格 检 查 T:37.0; P:82次/分; R:23次/分; BP:90/60mmHg 患儿发育正常,营养中等。神志清晰,呼吸平稳,精神欠佳。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅无畸形。双眼睑无浮肿、巩膜无黄染,结膜无充血水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻腔畅通。口唇无紫绀,咽部充血。颈软,无抵御,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度均等,触觉语颤无减弱与增强,双肺叩诊清音,呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起及搏动,心尖搏动无弥散,心界无扩大及缩小,心率82次/分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,软,全腹无压痛及反跳痛,未触及腹部包块,肝脾肋下未触及,肠鸣音无亢进。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动自如。四肢肌力肌张力正常,膝腱反射正常存在,布氏征(-),克氏征(-)。 辅 助 检 查 -01-18 血常规 WBC 8.4109/L 初步诊断:头痛原因待查 病毒性脑炎 * 病历记载病史与患者或家眷陈说相符 患方签字:
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