执业医师注册安康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族既往病史家 族 史外 科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹 部 器 官肝脾其 它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝外表抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳 疾左鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果以下局部请在符合的工程上用“表示结果：1、安康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病如有慢性病请继续在以下符合的工程上用“表示 1心血管病 6结核病 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4慢性消化系统病 9其它慢性病具体： 5慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注 册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日注： 1、体检医院为二级以上医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。 第 页