安全文明施工措施费退还申请表 监督编号：XX市建设工程造价管理站：XX县建设工程质量安全监督站：我单位建设的 工程，现已竣工。该工程在开工前已向质量安全监督站交纳安全文明施工措施费 万元。工程在施工过程中经质量安全监督站现场检查评价，其项目总体安全评价结果为：评价得分 分，评价等级 。 在施工中已向施工单位支付基本费 万元。根据规定，现向你单位申请对该工程的安全文明施工措施费费率进行测定。建设单位项目负责人：（签字） （公章）年 月 日XX市造价管理站意见：经竣工结算该项目工程造价为： 万元；经措施费费率测定，应拨付施工单位基本费： 万元；现场评价费： 万元。应拨付建设单位基本费： 万元;现场评价费： 万元。经办人：负责人：（签字） （公章）年 月 日XX县质量安全监督站意见：经测定同意拨付施工单位基 本 费： 万元。现场评价费： 万元。经测定同意退还建设单位基 本 费： 万元。现场评价费： 万元。经办人：负责人：（签字） （公章）年 月 日注：1、该表一式四份，建设、施工各一份，监督单位二份。2、评价等级，填“优良”、“合格”、“不合格”（以项目施工安全评价书结论为准）3、申请时附“项目施工安全评价书”。