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住院病历姓名:舒达光性别:女年龄:59岁职业:农民_民族:汉婚姻:已婚籍贯:上海住址:浦东新区机场镇滨四村2队入院日期:2015年8月1日 11: 00: 00记录日期:2015年8月1日 11: 10: 00病史陈述者:-曙晓光可靠程度:可靠主诉:口干多饮多尿20日现病史:20日前患者无明显诱因下出现口干多饮,饮水量225L/日,渴喜冷饮,伴多尿,日间8-10次, 夜尿3-4次,小溲色黄,无明显纳强消瘦,无乏力,无恶心呕吐腹痛,无视物模糊,无泡沫尿,无肢体麻木 疼痛,无夜间静息痛,无间歇性跛行等不适。症情持续无好转,今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L, 尿常规: 尿葡萄糖+,尿酮体-,尿白细月包一,尿蛋白质-,今为求进一步诊治,由门诊拟“糖尿病(未分型)” 收治入院。刻下:口干多饮,多尿,纳可,寐安,大便调.既往史:否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外 伤史。预防接种史不详.系统回顾呼吸系统:循环系统:消化系统:否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸 等病史。泌尿生殖系统:否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、 阴部溃烂等病史。造血系统:神经系统:否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、 感觉异常。内分泌系统:有口干多饮、多尿病史20日.否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格 改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。运动系统:否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。过敏史:否认药物、食物过敏史。个人史:出生并久居上海.农民。否认疫水疫区接触史。否认放射性物质、粉尘、毒物接触史。否认烟、酒 等不良嗜好史。否认冶游史.婚育史:已婚已育,育有1 子1 女。生育史:200-2。子女均有糖尿病.月经史:初潮17岁,经期7天,周期30天,绝经57岁。既往量色质正常,否认痛经史。家族史:父母已故,父亲死于肺部疾病,母亲死因无法供述.一兄一姐体健.否认其它家族遗传性疾病史.体格检查T: 37 CP: 80 次/分R: 16 次/分 BP: 140/70 mmHg_般情况:发育正常,营养良好,体型略胖,身高159cm,体重62kg,BMI24.5。无病容,表情自如,自主 体位,步态正常,神志清楚,对答切题,声音正常,查体合作。皮肤及粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度、湿度正常,无水肿,无肝掌,无 蜘蛛痣.淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部及器官:头颅:眼:眉毛无稀疏,无脱落,无倒睫。眼睑无水肿,无下垂,无挛缩。结膜无充血,无水肿,无出血.眼球无突 出,无凹陷,无震颤,眼球运动正常.巩膜无黄染.角膜正常。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm。直接对光反射正 常,间接对光反射正常。耳:鼻:口:口唇红润,无疱疹,无皲裂,口腔黏膜正常,伸舌居中,无伸舌震颤。牙龈无肿胀,无溢脓,无出血, 无色素沉着,无铅线。齿列不齐,有龋齿,无义齿.扁桃体无肿大,咽正常。颈部:颈软,无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大无压 痛,无震颤,无血管杂音。胸部:胸廓:肺脏视:呼吸运动正常,肋间隙正常触:叩:呈清音,肺下界在右锁骨中线第6肋,右腋中线第8肋,右肩胛线第10肋,肺下界移动度8cm。听:(完整)大病历书写模板心脏视:触:叩:右界(cm)肋间左界(cm)2II22III3.53IV5.5V7.5左锁骨中线至前正中线的距离为8 cm听:周围血管征:无枪击音,无Duroziez双重杂音,无水冲脉,无奇脉,无交替脉,无脉搏短绌,无毛细血管 搏动征。腹部 视:腹平坦,无胃型,无肠型,无蠕动波,腹式呼吸存在,脐正常,无腹壁静脉曲张,无手术疤痕无 疝。触:腹软,无腹肌紧张,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水音,无腹部包块。肝:未触及。胆囊:未触及,无压痛,Murphy征阴性。脾脏:未触及。肾脏:未触及。上。中输尿管点压痛阴性.叩:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。听:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音.生殖器及肛门:未查。脊柱及四肢:脊柱:正常,棘突无压痛、无叩击痛,脊柱活动度正常。四肢正常,无关节红肿,无关节强直, 无肌肉压痛,无肌肉萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指趾。神经系统:腹部反射正常,双侧肌张力正常,双侧肌力V级,无肢体瘫痪,双侧肱二头肌反射正常,双侧肱 三头肌反射正常,双侧桡骨膜反射正常,双侧膝腱反射正常,双侧跟腱反射正常,Hoffmann征阴性,Babinski 征阴性,Oppenheim征阴性,Gordon征阴性,Chaddock征阴性,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。专科体检身高159cm 体重62kg BMI 24。5 腰围90cm 臀围95cm 腰臀比0.95双下肢肤温可,双足背动脉搏动正常,双侧膝反射、踝反射正常,双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振 动觉、位置觉均正常.10g细丝试验(-),TCSS 0分.辅助检查(2014。4。1 我院)随机指血糖:22mmol/L。尿常规:尿葡萄糖+,蛋白质(-),酮体(-),白细胞(-), 红细胞(-).病史摘要舒达光,女,59岁,农民,因“ 口干多饮多尿20日”于2014年4月1日入院。症见:口干多饮,渴喜冷银, 多尿,小溲色黄,无纳强,无乏力消瘦,无视物模糊,无泡沫尿,无肢体麻木刺痛,无夜间静息痛,无间歇 性跛行,胃纳可,夜寐安,大便调。病程中未使用药物治疗.体检:T 37 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 100/70mmHg。神清,甲状腺未及肿大,两肺呼吸音清,未及干 湿罗音。心率80次/分,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音。腹软,无压痛,无反跳痛,肝脾未及肿大,肝区、 肾区无叩击痛,双下肢无肿.双下肢肤温可,双足背动脉搏动正常,双侧膝反射、踝反射正常,双侧足大趾 轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验(-).TCSS 0分。舌红少苔,脉弦.辅助检查:(2014.4.1 我院)随机指血糖:22mmol/L。尿常规:尿葡萄糖+,蛋白质(一),酮体(-),白 细胞(-),红细胞(-).初步诊断西医诊断:糖尿病(未分型)西医诊断依据:1。舒达光,女,59岁,因“口干多饮多尿20日”入院。2. 入院症见:口干多饮,多尿,纳可,寐安,大便调。3. 查体:神清,两肺呼吸音清,未及干湿罗音,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音,腹软,无压 痛,无反跳痛,双下肢无肿。双下肢肤温可,双足背动脉搏动正常,双侧膝反射、踝反射正常,双侧足大趾 轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验(-),TCSS 0分。4. 辅助检查:(2014.4.1 我院)随机指血糖:22mmol/L。尿常规: 尿葡萄糖+,蛋白质(一),酮体(-),白 细胞(一),红细胞(-)。西医鉴别诊断:1。与继发性糖尿病相鉴别:后者多有原发性疾病,实验室检查可能发现皮质醇、生长激素 等异常,原发疾病控制后,血糖可有所恢复,可与之鉴别.2。与药物引起的高血糖相鉴别:后者多见于使用糖皮质激素、利尿剂、口服避孕药等可抑制胰岛素释放或 对抗胰岛素作用引起血糖升高,停止使用药物后,血糖可有所恢复,可与之鉴别。西医诊疗计划:检查:血酮,血气分析,心电图,心肝肾功能,电解质,血脂,糖化血红蛋白糖化血清蛋白,血糖(0min,120min) ,。肽(0min,120min)降糖:诺和锐 30 笔芯 14u bid ih中医诊断:消渴病,肺热津伤证(完整)大病历书写模板 辨病辨证分析:舒达光,女,59岁,因“口干多饮多尿20日”入院.症见:口干多饮,多尿,纳可,寐安,大便 调.舌红少苔,脉弦。四诊合参,当属祖国医学“消渴病,肺热津伤证范畴.肺主治节,为水之上源,主一 身之气.燥热伤肺,上源告竭,饮水自救,故口干多饮。肺气失司,水不化津,直趋于下,故见多尿。舌脉均 为佐证。类证鉴别:当与口渴症相鉴别:口渴症是指口渴饮水的一个临床症状,可出现于多种疾病过程中,尤以外感 热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状,不伴见多食,多尿,尿甜,消瘦等消 渴的特点。中医治则方药:清热润肺、天花粉30生津止渴,治拟渴方加减:生地30黄连6黄苓12党参30山药30黄精30黄芪30葛根30卫茅30麦冬9X7帖调护:三餐定时、定量,不加餐,不暴饮暴食,饮食结构均衡,蔬菜为主,避免高糖高脂饮食。注意休息,注 意避免感受风寒,保持情绪舒畅,每日三餐后适量运动医师签名:肖鹏佑
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