长春市离休人员异地居住就医申请表 No.姓 名性 别年 龄社会保障号离休前原单位联 系 电 话异地居住城市长春市医保定点医院（盖章）异地医保定点医院（盖章）异地医保管理部门意见（盖章）以下由长春市社会医疗保险管理局填写登记有效日期长春市社会医疗保险管理局（盖章） 审核： 年 月 日说明：1、本表一式二份，申请生效后市医保局和申请人各留存一份。 2、异地选择医院应为当地医保定点机构，申请人可自行选择一家公立综合性医院。 3、审批期限为1年，到期自动解除，如继续在外居住请在有效期前及时办理续办手续。离休异地就医须知1、到市医保局2楼离休待遇审核处2楼19号窗口领取或到长春市医疗保险网站：http:/www.ccyb.gov.cn下载长春市离休人员异地居住就医审核表一式贰份，到居住地选择一所公立性综合医院，盖章后携带：（1）社会保障卡（2）长春市离休人员异地就医审核表（3）异地居住证明（异地户口复印件、暂住证复印件或居住地街道社区证明），到市医保局登记审核后生效。2、审批期限为1年，到期后自动解除，为防止到期未及时续办登记自动解除，请在登记有效期满前持社会保障卡及长春市离休人员异地就医审核表到市医保局续办。3、因特殊情况需要取消异地登记或变更异地就诊医院时，原选定医院所发生的医药费应结清后，本人提出申请取消或重新填表选定医院。办理异地登记半年内不允许取消，因病情特殊需转往居住地其他非选定医院就医的，需由所选定的医疗机构出具的转诊单回市医保局审核报销。