北京大学关节病研究所 关振鹏 写在课前的话本课主要介绍的是人工全髋关节置换术，从髋关节假体的选择到具体的置换手术技术及术后治疗都做了全面而细致的介绍。尤其是髋关节置换手术技术，运用了大量图片把整个操作技术生动的展现面前，便于理解和记忆，通过学习能够提高临床医师对人工全髋关节置换术的认识，更好的服务于广大患者。一、人工髋关节置换术概述人工全髋关节置换术已经成为骨科领域最成功、最为广泛的一个手术。从股骨头置换到全髋关节置换，髋关节置换已经应用非常广泛，在全国各级医院，甚至有些乡镇卫生院或县级医院都已经开展。 成功髋关节置换的要素包括三大方面,一个是患者的选择,即适应证的掌握，第二个是髋关节假体的选择，即假体类型的熟悉及掌握，再一个是手术技术的好坏，从入路、骨准备及假体安装都要有心理准备。 二、髋关节置换的适应证 患者的适应证选择理论上适用于所有的髋关节破坏病变，但还需要考虑年龄、病人的体制、活动性感染、神经肌肉症状、病人的精神状况、医生和医院的状况等。 手术适应证疾病种类又包括老年性退行性关节炎、各种骨病继发骨关节炎、炎症性关节炎、股骨头坏死。各种骨病继发骨关节炎包括髋关节发育不良等。 如何选择髋关节假体？三、髋关节假体选择 髋关节假体的选择包括非骨水泥固定假体和用骨水泥固定假体。非骨水泥固定假体称为生物型假体，要长在骨头里，有表面微孔、钛合金、等离子喷漆等，注意光面喷气HA不可取，只有表面微孔这种粗糙面喷漆可以采用。骨水泥固定假体最重要的是骨水泥的置入技术。最近文献表明无论是哪种假体，远期效果都相同，使用时间也差不多。 上图是各种各样的假体，有最老的解剖型假体，PCA假体，有翻修的假体其粗糙面近端比较大。 上图是骨水泥型假体和生物型假体。 （一）股骨假体的选择 股骨假体有骨水泥固定股骨柄，多孔表面无骨水泥固定股骨柄，非孔表面无骨水泥固定股骨假体，即无骨水泥固定紧压配合型股骨假体，还有特制、定制的及组配股骨假体，及其他无柄关节。 生物型假体要保证在假体的多孔表面能有骨长入的必备前提，一是手术中牢靠的初期固定，使假体在术中立即处于稳定状态；一是要保证假体多孔表面与宿主骨的内后膜之间有尽可能紧密的贴附性接触，其间隙不能大于1mm。这两个必备条件称作初始固定，如果初始不稳定骨头不会长。 人工髋关节系统标准髋关节系列有抛光水泥柄，无领设计；有微槽柄，有较好的孔隙率使得骨可以长入生物型假体。 生物型假体包括全层固定磨砂面假体，组配的远端固定假体，及近端固定假体。 （二）髋臼假体的选择 对于髋臼假体的选择可以选择骨水泥固定髋臼假体，也可以选择无骨水泥固定髋臼假体。无骨水泥固定的关节假体包括多孔表面压配臼、螺旋臼，另外还有双极假体和髋臼加强网。 上图是骨水泥固定的臼，是塑料臼用骨水泥充填在髋臼里。上图是生物非水泥生物固定全髋臼，可见有一个金属的外杯，打入到骨头里完全长入骨质，里面有一个衬。 （三）假体界面的选择 假体界面选择一种是硬对软，就是金属头或陶瓷头对聚乙烯塑料的臼。还有一种是硬对硬，界面是金属头对金属的髋臼，或者陶瓷头对陶瓷髋臼。硬对软磨损率比较大，使用寿命短；硬对硬使用寿命长。关于头的尺寸，传统的小头容易脱位，大头不容易脱位。 髋关节表面置换术不需切除股骨头，股骨颈最大限度地保留骨质，保持关节自然形态，力学特点及稳定性。不带股骨柄、不破坏股骨髓腔、出血少、异物少、感染率低。大直径股骨头，髋臼假体组合，术后脱位相对较少。远期万一失败，改行髋关节置换术也不难，而且假体组合中没有聚乙烯材料，不引发由聚乙烯磨损带来的骨溶解。 （四）生物固定假体的固定方式 生物固定假体髋臼的生物型，即非骨水泥型，固定方式分两种。一种是Full-fit充满型配合技术，后来发展为Press-fit，该种假体型号比较多，而假体之间呈现“无级性的增长”，以使宿主骨与假体表面达成镶嵌，称为紧压配合技术。这样压配以后不会完全充满，同时稳定性比较好，不会感到胀。 上图是充满型配合技术。 上图是紧压配合技术。 （五）骨水泥固定技术 第一代骨水泥技术即指压式，依靠术者手指指压骨水泥团填塞在髓腔和髋臼窝内，随后植入假体。第二代骨水泥技术使用髓腔栓、骨水泥枪进行髓腔冲洗，压力填充，柄体中心化放置，真空或离心骨水泥搅拌，以减少骨水泥微孔和提高骨水泥强度。第三代骨水泥技术假体表面粗糙处理，表面预涂骨水泥，增加界面的抗剪切强度，结合第二代骨水泥技术，股骨柄假体固定效果有了进一步提高。 上图显示的是骨水泥腔充填的状况。 上图显示的是第三代骨水泥固定技术，压完以后有远端髓腔，两边骨水泥非常均匀、压配非常好。 上图可见术前、术后的比较。 四、髋关节置换的手术技术 （一）术前准备 1一般准备 包括心肺功能、糖尿病评估、高血压及脑卒中的警惕、备皮、心理准备等。一般术前半小时预防性应用抗生素，肠道准备一般不需要。 2特殊准备 包括X线测量、CT、假体准备、拐的使用等。 上图是髋关节翻修的CT影像，可观察是髋关节前后壁是否有缺损，缺少多少，有无松动等。 （二）手术入路 手术入路一般分为前方入路、侧方入路及后方入路。手术入路前入路、经臀中肌入路可选择平卧位，但经臀中肌入路较多选择侧卧位，还有经大转子入路和后入路也都是取侧卧位。 目前最常用的2/3是后外侧入路。外侧入路、前关节囊进 入是从臀中肌进，目前常用1/3。前外侧入路，smith-peterson入路目前用的少，只在骨肿瘤手术或翻修手术中应用。 上图是前入路及经大转子入路，是切开前关节囊，把股骨头暴露出来切断。 上图是臀中肌入路，把臀中肌切开暴露，把股骨头脱位，做完手术以后再把切开的肌肉缝上。 上图显示的是后入路，是把旋后肌群切断。 （三）假体植入技术 1手术技术要点 手术技术要点是要松解到位、暴露清楚、磨锉适当，严格假体安装标准。 股骨假体安装标准是股骨距的高度要求截除股骨头颈后股骨距应根据假体的要求保留1-1.5cm。股骨假体柄的轴线与股骨干轴线应重合一致。股骨假体应保持5-10前倾角。股骨近端如有骨缺损，股骨颈指向膝关节内上髁。股骨假体头的中心应与大粗隆顶点在同一水平。 髋臼假体安装标准是髋臼假体的底面应与身体水平面相交为4010。髋臼假体沿身体纵轴向前旋转(即前倾角)应为15l0。前述两项角度综合起来称之为“安全位置”。Lewinnek报告，髋臼假体置于这一安全位置中，髋臼不稳定的发生率为1.5%，而超出这一范围，不稳定发生率为6%。所以，髋臼窝应将假体包容，安装后假体边缘不应裸露于髋臼窝之外。如有骨缺损使之裸露应做相应的骨修复。 （1）髋臼侧手术要点 髋臼手术要点是关节囊的切除，骨赘的切除，髋臼的锉磨深度要保留软骨下端。 安装臼杯时角度要控制，外展4010，前倾1510。现在新的观点认为最好不要超过45度外展。 （2）股骨侧的手术要点 股骨侧的手术要点是看清截骨面长轴，掌握前倾角，锉不要内外翻，内翻比外翻要好，也不能锉的过大、过小，注意颈长、短的调整。 股骨假体安装应保持（ ）前倾角窗体顶端A. 10-40B. 20-25C. 5-10D. 10-15窗体底端A. 10-40B. 20-25C. 5-10D. 10-15正确答案：C解析：股骨假体安装标准其一是股骨假体应保持5-10前倾角。所以选C。髋关节置换的手术步骤是怎样的？2手术步骤（以后外侧入路为例） （1）体位：标准侧卧，躯干和骨盆与手术床垂直，前倾和后倾均会影响髋臼杯的安放位置。因为需术中作X线透视因此顶住病人的支架以可透X线的材料为佳，如用金属支架，则不应高过术侧的髋臼。 （2）切口：切口是绝对标准的，沿大粗隆后缘，从大粗隆尖端至股外侧肌结节，切口长6-10cm，依患者胖瘦而定。 上图看到的是看到8公分的切口。 （3）显露：将臀大肌纤维钝性分开（不要在髂脊束最厚处切开，否则后方组织很紧而影响显露），显露大粗隆后方的外旋肌群及臀中小肌后缘，钝性剥离，切断外旋肌群，显露后外侧关节囊。将坐骨神经连同外旋肌残端向后牵开，切开并切除部分关节囊，即可显露髋臼和股骨颈。切除部分髋臼盂唇，将股骨头脱出（内旋股骨）。 上图显示的是内旋股骨脱出。 上图显示的是松解的情况。 上图显示的是切断外旋肌群。 上图显示的是把股骨内旋以后，股骨头脱出。 上图可以看到是在测量小粗隆。 （4）锯断股骨颈，依术前模板测量保留适当长度的股骨矩，约1-1.5cm，取出股骨头，显露髋臼。 （5）在髋臼下缘髋臼横韧带之下放置弧形拉钩，在髋臼上内缘放置弧形板钩。有人习惯在髋臼后方和后下方钉入两枚短粗的克氏针，以保护坐骨神经，以免在作髋臼磨钻时带入髋臼内损伤。 （6）清除髋臼盂唇及增生骨缘，清理髋臼内圆韧带残端，显露髋臼内马蹄形圆韧带窝。 （7）髋臼磨除软骨达软骨下骨出血面。为使安放的髋臼有良好的旋转中心，宜将髋臼锉向下向前用力，使髋臼前方及下方和后方磨除的骨质相等，但应注意髋臼横韧带的完整。髋臼锉逐渐增大时要注意保持同心圆，不要上下左右摇摆，尤其在最后两个锉时。 由上图可以看到做手术在测量最后两个锉时，稍微有10的前倾。 （8）放入髋臼试模，此时应注意将试模杆向下压，否则很容易使髋臼安放的外展角过大，此时可行透视，以确保外展角放置在45左右。如有导航设备，则可在导航引导下放置。 上图是用角度尺在安放，45左右，如果没有角度尺要是看下面的横韧带，横韧带露出来说明角度在45之内。 上图显示的是安放打入的情况。 （9）选择适当大小的髋臼杯，打入髋臼杯。如果手术切口较小，初学者容易将杯安放过大的前倾角，引起前脱位，故应把握前倾方向，以20左右为宜。多数髋臼杯安放牢靠，不需另加螺钉固定。 （10）打入髋臼杯内衬，或放入试模，以防出现脱位便于进一步进行调整。 （11）在股骨颈残端下放置弧形板钩，下肢垂下，将股骨抬高，作股骨髓腔扩髓，尽量靠近外侧皮质。插入股骨柄，放置股骨头复位。 上图显示的是打股骨柄的情况。 上图显示的是锉完以后把假体按进去并进行内旋复位。 3术后处理 术后处理包括肌肉的修补，润肌膜的缝合，放置引流等，还可以早期下地。 4术中并发症 有神经血管损伤、假体穿出股骨干、臼床劈裂、骨折、假体不合适等。 5术后并发症 有深部感染、静脉血栓、异位骨化、假体松动、血肿形成、关节脱位、假体断裂等。 6围手术期并发症的防治 下肢放置在外展中立位，防止内收外旋，以防脱位。术后感染和下肢血栓性静脉炎等防治方法要注意下肢血栓。术后第一天就可行坐起，但不要超过90术后第二天既可站立在床边，术后第三天既可持拐下地活动。 五、髋关节置换术后治疗 术后治疗有支架固定和早期活动。 上图显示的是病人仰卧位做屈伸活动，做股骨头肌的运动，侧卧位做臀中肌的运动。 上图是支架固定以防止脱位。 上图显示的是下肢肾静脉血栓泵，预防DVT。 上图是CPM锻炼。 上图显示的是主动锻炼。 上图显示的是被动锻炼。 六、人工髋关节置换今后面临的问题和应对的策略 今后面临的问题和应对策略是探讨术后感染和松动的应对方法，严格掌握手术适应证，提高临床手术者的技术。 人工全髋关节置换术已经成为骨科领域最成功、最为广泛的一个手术。成功髋关节置换要素包括三大方面，一个是患者的选择适应证的掌握，第二个是髋关节假体的选择，即假体类型的熟悉及掌握，第三个是手术技术的