资源预览内容
第1页 / 共4页
第2页 / 共4页
第3页 / 共4页
第4页 / 共4页
亲,该文档总共4页全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述
家属会问:一直告诉胎位正的,为什么生到现在还生不出来呢?那么自己问自己:孩子不大,临产不少时间 了,还是没有分娩的征象,什么原因呢?我们怎么去做变难产为顺产,变长产为短产呢?需要我们去努力。 我们说头先露的分娩:从美国资料来讲:(Abnormal Labor更新:8/12/2011),所有的头位分娩中,发生 在第一产程的异常的大约占8-11%。没有剖宫产史即第一胎的产妇,难产发生率是12%,那就是说近90%是 应当可以自然生的。难产中60%以上需要剖宫产。在所有的头先露分娩中,应该说近90%是枕前位,正常情 况下都是能从阴道分娩的。那么头位难产,头先露时,发生的困难性分娩,不是指要立即马上需要处理的 急性疾患,不象产后出血,不能预料,不象脐带脱垂一下就掉出来,不是的,而是有足够的临床表现时间, 只要我们认真观察产程,合理的关怀与处置是能改善临床结局的。我们都知道产程有关的三大因素,三P。胎儿:大小;胎先露:枕前位、枕后位、枕横位等;骨盆或产道: 有大小、形态、是否适合于胎儿,第三种产力。现在又有一些新的内容,2009年的ALSO产科课程把三个P 扩大,我们的产科书是四个P,加上精神因素,现在国外改成为6P。可提出6个P的概念;除了产力、产道、胎儿,还加上病人、心态、患者就是产妇,情绪,产妇和心态及 医源性,这三个方面会影响子宫的产力。所以我们现在会更关注后面三个,非常重要的关系与问题。那么讲难产肯定要讲到骨盆的问题与类型。有两种类型头盆不称:第一型是解剖上,由于胎头与骨盆大小 不相称;第二型是机制上的,由于胎头持续俯屈不够或者不俯屈,或甚至于仰伸的姿势,使胎头通过产道 的径线增加了 1-2个厘米,其实我们在产科上就是差一点点,1公分或2公分或0.5,导致了头盆不称。 Friedman曾定义:“胎头径线不能通过骨盆者,称为头盆不称”。即径线不能通过就算是头盆不称。产科中有器质性疾病与功能性疾病。骨盆异常是器质性,不会改变的,产力异常是功能性的。所以难产常 常是阻力增加引起的,是器质性引起的,那么是机械性的原因。我们都知道枕前位是最好的位置,因为在产程中胎头俯屈良好,枕下前囟径通过骨盆,从枕额径变成了枕 下前囟径。胎头本来不俯屈,枕横位衔接但受到产力与盆底的压力,会俯屈形成以枕下前囟径(9.6cm)通过 骨盆,最有利于分娩的一个胎方位。胎头径线上我们看枕下前囟径,这是枕源径是最大的径线,两者之间,一个是12.5厘米,与枕下前囟径 9.6或9.5厘米,差距是3厘米,不能差这么多,如果俯屈不好,3厘米就生不出来,不管孩子是6斤重或 5斤重也生不去来,记住差距3厘米,是个很大的问题。胎头的俯屈,这里有4个情况:胎头俯屈不良,这是中度俯屈,这是进一步俯屈,那完全俯屈的话,就是 要求胎儿下巴在胸部,枕下前囟径通过骨盆入口的最短前后径。枕下前囟径,这个实线是枕颏径,这个虚 线是前囟与后囟连线,这是枕下前囟径,这个情况下俯屈时刚好这个长的枕颏径在这个方向下来,能顺利 的通过产道,所以一定要求完全的俯屈。在枕横位时,持续性枕横位:我们说枕横位也有正常的,我们今天讲难产的枕横位即持续性枕横位,在产 程早期可以枕横位的位置,但在后来仍然胎头不俯屈也不仰伸,成为持续的枕横位以枕额径(11.2)通过骨 盆,所以增加了很多,没办法通过骨盆,很难。枕横位中有个特殊的位置叫前不均倾位,这是特殊枕横位,前不均倾位时无法经阴道分娩。正常均倾位可 以,后不均倾位大部分也可以,但前不均倾位不可以。持续性枕后位,我们讲枕后位时,胎头不但不俯屈而且还略带仰伸,通过骨盆的径线更大,大于11.2,所 以评分很低,为1分。特殊的枕后位中间还有个胎头高直位,胎头高直位是矢状缝在骨盆入口的前后径上,大囟在耻骨联合后面, 小囟在骶前。高直位概念:高就是在骨盆入口平面、直是指胎头的矢状缝限在1点到11点之间。高直后位 无法阴道分娩,不能自然分娩。难产:以产程进展异常来表现。真性或绝对头盆不称是很罕见的。头盆不称常常是相对的,而不是绝对的。 轻微的骨盆异常形态或大小造成阻力的增加导致使胎头旋转不利,引起胎方位异常,枕横位或枕后位,胎 头不能紧贴子宫下段,就难以引起强有力的宫缩,使产力减弱,这时是继发性的宫缩乏力。阻力增加使子 宫收缩变弱,变弱的收缩就难以克服增加的阻力,所以难产就形成了。产程图能一目了然的使我们了解整 个产程,从而及时发现异常与采取及时的措施,从而达到改善母儿的预后。产力不足与胎方位异常可采用 特定的方法来改善。这就是要求我们产科医生要去做的。产程图有一些新的改变。初产妇的产程图,Friedman,s 1955年和1978年及2002年的产程曲线图,国外 的。我们国内的产程图:美国Friedmans,我国天津王淑雯教授的产程图是我们妇产科书上沿用的交叉产程图, 凌萝达教授的伴行产程图,大家在看头位难产时一定要去看产程。威廉姆斯产科学的第23版2009年的,这一张“异常分娩的诊断标准和处理方法”有难产的产程图形和难 产的诊断等等,资料上会有,不详细讲。异常分娩-ALSO课程的也一样:大致上与我们产程图这几十年稍有所改变,潜伏期放宽了一些,活跃期也 有点放宽,第二产程也有放宽,但差距不是太大的,老的是1.2,现在1.1厘米/小时,第一产程,宫口 扩张。活跃期异常的处理,我今天讲胎头位置异常,主要讲活跃期和第二产程的内容,比较少讲前面的。活跃期, 宫颈扩张延缓:1.1(新广1.2(老)cm/小时,宫颈扩张阻滞2小时,我们做什么事呢?需要此时应阴道全面 检查,了解骨盆、宫颈扩张、胎头高位、胎方位。我们需要产妇改变体位,我们需要做人工破膜。如果人 工破膜2小时没有效果,可滴注缩宫素2-4小时,如果母亲非常衰竭或宫缩不协调可同时给予杜冷丁或做 剖宫产。再次检查骨盆,为什么?关于骨盆外测量问题,中国以前一直做,国外做不做呢?是没有做,但是国外第 一次产前检查一定是做阴道骨盆测量,国外的产前检查都是医生在做的,我们国内大医院可能是医生,很 多基层医院或民营医院医生很缺少,更多的是助产士在做产前检查,所以骨盆的测量怎么查。国外首次查 骨盆,前面查过,骨盆肯定是正常的才可以试产。如果在试产过程中发生难产时就需要再去做骨盆内测量。 再查一下:查骶骨岬:触及否?(A),查坐骨棘韧带:能容两指否?是否放得下来(B),查棘间径:距离是 否好,能容几指?坐骨结节间径:一定要查的,能置一拳吗?四指(C)。活跃期更多的需要了解骨盆的下段: 中骨盆与出口骨盆的问题,这时的径线需要你去测量,有无发生问题?胎方位需要相关检查,腹部检查:腹部占1/2、2/3的肢体,常是枕横或枕后位。腹部摸到是下巴,耻联上 可及胎儿的颏部,不是圆而硬的头即顶骨,考虑是可能枕后位,耻联上触及胎头:陈改婷译的书,可参考 “产程进展手册”的图。满五个手指头时,胎头完全在上面,没有衔接,浮在耻联上都是胎头,不可能经 阴道分娩。2/5即两个手指,摸到放两个手指,在耻骨联合上是两个手指,部分衔接C)。如果都没有了, 摸到头都没有了,头全部下去了,即是0指,胎头已入盆能生出来孩子。肛门检查:是否做,现在不讲了,很多单位与很多人员不做或不会做了,但是否需要完全废弃? 阴道检查是确诊胎方位的重要方法, 活跃早期:可了解矢状缝, 宫口近开全时,需要查骨盆的后部,是否空虚,查囟门,查耳廓,查耳屏。用圈、红色表示宫口开大, 一条小鱼代表胎头的矢状缝,三角的是后囟,菱形的是前囟。表示位置。超声也可帮助我们检查脊椎,与超声医师沟通如何判断胎方位,一般超声医生以为脊柱在右侧,就是右枕 前位,以为枕后位是脊柱完全在后面。评估胎方位-阴道检查:第一步:最容易触到的标志是矢状缝。胎头枕前位时俯屈良好者,在骨盆斜径上摸 到的是后囟,因为后囟低,前囟高,而触不到前囟。当前囟能够触及时,胎儿常处于枕后位,胎头是俯屈 不良。如果没有办法找到囟门者,胎头占满骨盆的前部,就好像坐在耻骨联合上,这种感觉时会觉得骨盆 后部很空虚,常常是后不均倾位;后不均倾位,也可是枕横位也可以是枕后位,大家以后再去体会。枕后 位偏斜时,后部空虚,前不均倾位也是后部空虚。矢状缝在耻骨联合下是枕横位的后不均倾,发生重叠时, 就可能是一个严重的胎头均势不均,分娩有困难的。第二步:顺着矢状缝触诊胎头囟门,小囟与大囟的鉴别。一般宫口开张34cm时,你所能摸到的缝就是矢 状缝,矢状缝在斜径或横径上可以提供诊断参考。威廉姆斯产科书上的图:手放进去前后的去摸,到底哪 个是前囟还是后囟,在哪个位置?怎么鉴别前囟与后囟呢?在宫口开3-4公分时,耳朵是摸不到的,枕骨 是没有缝的,额骨前面是有缝的,这样来鉴别是前囟,还是后囟,顺着矢状缝摸过来,一直摸到最前面, 两个骨头分开的,有缝,额骨就是前囟,分不开,没有缝的是枕骨,就是后囟,考自己。体位有助于胎头俯屈,右枕后位取左侧俯卧位有利于胎儿与胎头的旋转,有部分人能转过来。美国Parkland hospital的产程处理流程:宫口开4cm住院,2-3小时做人工破膜,然后接下来做监护, 还是没有生,给予缩宫素,2-4小时应当分娩。时限也是4-8小时,从4厘米到开全到胎儿娩出一共是4 到8小时。经产妇4小时,根据产次,初产妇应该8小时能生下来。所以我们原来的规定活跃期不能超过 8小时,大家还是要执行。下面讲胎头下降,是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系表明。潜伏期下降不明显,活跃期下降加快, 第二产程最快。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志,可作为估计分娩难易的一个有效指标之一。胎头衔接:与坐骨棘间的关系,胎头双顶径通过骨盆入口,胎头最低点达到或低于坐骨棘水平,就是衔接。 胎头定位怎么定呢?胎头前面的皮肤头皮到了最低点就是0位,胎头双顶径在入口位置,腹部胎头耻联上 摸一般是两指可及为2/5。胎头最低点到2位,双顶径到0位,腹部耻联上摸不到胎头,五指都没有了, 触胎头为0指。所以腹部检查也是可帮助你通过检查决定孩子能否生出来,我们判断能否阴道分娩的方法。 胎头下降的评估:从坐骨棘到坐骨结节的骨质部分是3厘米,5厘米是包括软组织。枕前位分娩时:俯屈 与回转是在中骨盆发生的,开始向前转45度,到了骨盆底3,到骨盆底软组织就是拔露开始了,多拔露些 就是4,在着冠时双顶径已经过中骨盆,再也没有小平面了,除非是尾骨的畸形,所以就生出来了,没有 问题。我们产科医生还要鉴别产瘤,区别胎头骨质部分与产瘤,胎头塑形过度或过早可能是难产迹象,需要注意。 胎头双顶径已经到达坐骨棘水平,检查时胎头骨质部分应该已达3或者以下。所以胎头下降的程度,是判 断产程进展的重要标志。这是个产瘤,但基本已到达拔露了。阴道检查:我们阴道检查不只看宫口开大,还要看胎儿颅缝有无重叠,重叠一般在0 5厘米左右。如果严 重时两顶骨交叉起来,超过1厘米,不要试产了,阴道分娩会对胎儿的脑组织造成损伤。胎头严重变形与 水肿造成假象,需要鉴别。宫口开全后胎头下降,开全时,1-2小时仍不下降,异常,不正常。如1小时还不下降,以后胎头再下降 的希望很少,大多数是中骨盆有问题,常是胎位不正。骨盆的特征是前壁短,后壁长,我们一定要在检查 时去触及耳朵,触哪里的耳朵呢?触前面的耳朵,不要手伸到后面去摸,摸不着,摸不着,我说摸哪里。 摸前面,在耻骨联合下,因为骨盆前壁短,后面长,后面很长,你的手从后面去摸怎么摸得到啊?触到前 面的耳朵,有机会,再判断是左枕横还是右枕横,或者是枕后位,才可以确定,这时你可发挥你的作用, 我们进行徒手旋转胎头的方向。宫口开全或近开全时,怎么做呢?在ALSO课程给大家讲这个手转胎头。手术者:手伸进去后,轻轻往上推, 推到不要超过0位,转过来,手不要动,手捏住小孩的头,捏住耳朵部分,国外的人都是左手操作的,这 是个右枕后位,左手进去,右手进入不能放在后面,先讲左手进去,右枕后位,轻轻往上推上去一点点, 不能高过0位,因为这时转不过来胎头嵌在那里,推上去一点后,转过来,手
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号