填表须知（概述）：一、“经营汽油加油站”：新办证/延期，必填“表一”、“表三”、“表四”；“表二”、“表五”视实际状况填写。其余没有用到的表格可不打印、提交。二、“贸易公司”：新办证/延期，必填“表一”、“表三”；“表二”、“表四”、“表五”视实际状况填写。其余没有用到的表格可不打印、提交。三、除此外的类型，申请企业视实际状况填写。四、本表需用电脑填写（除“经营企业看法”须主要负责人亲笔签署）后打印；且附申请书电子版一并交窗口。五、如有用笔改动的地方，修改处要加盖公章或经办人手印。六、详细的填写样式，详见各个分表。危急化学品经营许可证申 请 书申请企业请按工商营业执照上的标准“名称”填写 经 办 人同“授权托付书”上的被托付人一样联系电话上述经办人的办公电话及手机号码通讯地址 填写日期 年 月 日 厦门市平安生产监督管理局监制全部申请新办证/延期企业必填表一 企业基本状况企业名称请按工商营业执照上的标准“名称”填写注册地址请按工商营业执照上的标准“经营场所”填写，勿自行省略*区、*街道）企业类型请按工商营业执照填写,如“有限责任公司”营业执照编号指的是工商营业执照上的注册号，如3502*联系电话必填邮政编码必填主要负责人必填从业人员数量必填平安管理人员数量必填经营场所请依据实际状况填写或打地 址请按工商营业执照上的标准“经营场所”填写加油站可短暂不运用性质办公 商住 住宅产 权自有 租赁 现场是否有危急化学品储存是否请依据实际状况填写或打储存场所地 址产 权自有 租赁 占地面积（平方米）按产权证上面积填写重大危急源是 否 经营类型请依据实际状况打 剧毒化学品经营 易制爆化学品经营 一般危化品经营 加油站 加油点 成品油贸易有储存经营 无储存经营 仓储经营分装、充装或混配后经营 长输管道输送并经营需填“表二”的主要是指：国家安监总局55号令第十七条要求的以下状况：已经取得经营许可证的企业，有下列情形之一的，应当依据本方法的规定重新申请办理经营许可证，并提交文件、资料：（一）不带有储存设施的经营企业变更其经营场所的；（二）带有储存设施的经营企业变更其储存场所的；（三）仓储经营的企业异地重建的；（四）经营方式发生改变的；（五）许可范围发生改变的。表二 重新办理危急化学品经营许可事项原经营许可证编号必填，如：闽安经(甲)字2004000172原经营许可证有效期必填，如：*年*月*日至*年*月*日变更事项原危急化学品经营许可证核准状况申请变更状况备注不带有储存设施的经营企业变更其经营场所请在对应的方框里填写，没有涉及的项目划“”或写“无”。带有储存设施的经营企业变更其储存场所仓储经营的企业异地重建地址名称变更经营方式特地从事危急化学品仓储经营带有储存设施经营危急化学品如 加油站、分装、充装、稀释不带有储存设施经营如 增加了*、*共？种；削减*如 直销 许可经营范围（原来的）如 *、*全部申请新办证/延期企业必填；假如实际经营的品种超过页面限制，可自行增加行数填写。表三 申请经营危急化学品范围如加油站填写：“汽油：易燃液体”；是；（留意：单位是吨，假如常用单位是立方，请换算。经营一般危急化学品危急性类别是否有储存最大储存量（吨）如：2-丙醇：易燃液体是/有X如有，需填仓储经营储存方式（仓库、储罐）所储存危急化学品危急性类别（品种）最大储存量（吨）如：储罐如：甲醇：易燃液体*x如：仓库如：丙酮：易燃液体x如有，需填经营剧毒化学品品名是否有储存最大储存量(吨)如：氰化钠如：有，租赁仓位，存放在*仓库x如：氰化钠如：有，自有仓储设施，存放在*仓库x如有，需填经营易制爆化学品品名是否有储存最大储存量(吨)如：硝酸如：无（申请直销）x如有，需填分（充）装、混配后销售品名最大储存量(吨)所运用的危急化学品最大储存量(吨)加工生产规模(吨/年)氧XXXX申请经营方式请依据实际状况勾选批发 零售 仓储经营企业看法可签“同意申请”或“同意”；请和第一页的“主要负责人”相对应 （经营单位盖章） 主要负责人签字： 年 月 日加油站必填本表，可参考平安评价报告填写表四 危急化学品贮罐区基本状况登记表贮罐区名称如：城市建成区/非城市建成区/工业园区 如：*公司*加油站油罐区在厂区的位置东：*，西：*，南：*，北：*。所处环境功能区 贮罐区面积(m2)必填贮罐数(个)必填两罐间最小间距(m)依据实际，选填有无防护堤必填防护堤内面积(m2)依据实际，选填有无消防通道依据实际，选填贮罐序号容积(m3)贮存物质最大贮量 (t)物质状态进出料方式投用时间1XXX如：液态如：自流+潜泵X年2XXX如：液态如：自流+潜泵X年危急化学品重大危急源基本状况重大危急源级别视实际状况填写，假如非重大危急源，可划“”重大危急源备案号构成重大危急源各子单元名称主要平安监测监控措施适用于仓储经营、自带构成重大危急源的储存设施进行批发经营以及危化品分装、充装、稀释企业填写表五 危急化学品仓库区基本状况登记表仓库区名称在厂区的位置所处环境功能区库区面积(m2)库房数 (个)相邻库房最小间距(m)库房状况序号贮存面积(m2)火灾危急性类别贮存物质最大贮量(t)物质状态投用时间危急化学品重大危急源基本状况重大危急源级别重大危急源备案号构成重大危急源各子单元名称主要平安监测监控措施6