留守儿童成长记录袋学校-年-班教师-板场乡初级中学2014年9月5日目录1、留守儿童花名册2、板场乡初级中学留守儿童情况摸底表3、留守儿童帮扶记录2014年板场中学“留守儿童”花名册 学校（盖章） 年 班 序号姓名性别年龄年级父或母姓名家庭地址联系电话备注1 2 34567891011121314151617181920板场中学留守儿童情况摸底表留守儿童情况姓名性别出生年月联系电话就读学校年班级家庭住址邮编学习情况健康状况爱好特长个人愿望在校表现父母外出情况父亲姓名出生年月文化程度外出地及职业联系电话母亲姓名出生年月文化程度外出地及职业联系电话临时监护人姓名、与学生关系出生年月文化程度职业及地址联系电话家庭其他成员称谓姓名年龄职业是否与孩子共同生活留守儿童帮扶记录辅 导教 师辅导时间2014年 月 日辅导地点辅 导学 生学生存在问题帮 教措 施帮 教内 容帮教效果2