第一节：腺垂体和神经垂体生理功能检查一 生长激素（GH）测定1原理：GH由腺垂体GH细胞分泌，正常情况下GH呈脉冲式分泌，大部分是在夜间睡眠时分泌，受下丘脑神经内分泌细胞分泌的生长激素释放激素和生长抑素调节。2标本采集：早晨安静状态下，空腹不抗凝静脉血2ml。3正常参考值 (化学发光免疫分析法)：空腹基础状态下0.065.0g / L(0.1613.0 mIU / L) 4注意事项和影响因素：GH减少的因素有肥胖、甲减、雌激素、生长抑素、脂肪酸、急性葡萄糖负荷。GH增加的因素包括抑制生长抑素、受体阻滞剂、多巴胺能激动剂、胆碱能激动剂、受体激动剂、生长激素释放激素、低血糖，此外，大手术、紧张、胰高血糖素、输入氨基酸等也可引起GH增加。5临床应用和分析：评价腺垂体功能。用于GH瘤引起的肢端肥大症或巨人症的诊断和疗效观察，由微腺瘤引起的肢端肥大症，GH水平不一定升高，异位肿瘤分泌的GH或生长激素释放激素（少见）可引起GH水平升高。 正常GH空腹基础值较低，与GH分泌缺乏有重叠，了解GH分泌减少和储备情况需要做激发试验，注意排除各种因素对生长激素分泌的影响，如药物、紧张、应激等。生理状态下，GH呈脉冲式分泌，这种分泌与垂体、下丘脑、神经递质以及大脑结构和功能的完整性有关，有明显个体差异，并受睡眠、运动、摄食和应急的影响，故单次测定血GH的水平不能真正反应机体GH分泌情况，需要结合GH刺激试验诊断。经典的GH刺激试验包括生理刺激试验(睡眠、运动)和药物刺激试验。 3.1生理刺激试验正常人于沉睡时或于进食、运动以后血清GH较原来增加，故可利用生理因素做l临床筛查试验。 3.1.1运动刺激试验：若小儿能合作，选择运动刺激最为方便，即令患儿空腹34 h后，先安静30 min，然后平地散步15 min，接着上下跑一层楼梯(约20级梯)上下跑动1020个往返(5 min)。运动前抽血，运动后再抽血。80%90%的正常儿童于运动后血浆GH浓度高峰56/g/L，垂体性侏儒症患儿往往不增加或3 g/L，可进一步作确诊试验。 3.1.2深睡眠刺激试验：深睡眠试验必须在脑电图的监测下，于睡眠的第三期或第四期采血测GH才能得到正确的结果。 运动试验必须达到规定的强度，才能产生促进GH分泌的作用，而且由于年龄和运动强度的差异，有效率仅为70%左右。睡眠试验要求一定的条件和设备，因此生理试验在儿童中难以获得可靠的诊断依据。3.2药物刺激试验是借助胰岛素、精氨酸、可乐定、胰高血糖素、左旋多巴、吡啶斯的明等药物可促进GH分泌而进行的。为排除外源性因素的影响，刺激试验前应禁食、卧床休息，于试验前放好留置针头，在上午810点进行。 3.2.1盐酸精氨酸：作用机制为兴奋肾上腺素能受体，促进生长激素释放激素(GHRH)分泌。盐酸精氨酸0.5 g/kg(最大量不超过30 g)，按10%浓度溶于注射用水中，于基础状态下静脉滴注30 min以上，滴注前及滴注后30，60，90，120 min采血。本试验一般无副作用，但也可有迟发性低血糖。 3.2.2胰岛素：作用机制为诱发低血糖，促进GH分泌，抑制生长激素释放抑制激素(GHRIH)分泌。胰岛素0.050.1 U/kg.加生理盐水12 ml静脉推注，注射前及注射后30，60，90，120 rain采血，分别测定血糖和GH，当血糖下降至40 mg/cU或为空腹血糖值的1/2时，刺激生长激素的分泌。此试验在年幼儿童易诱发低血糖抽搐，试验时必须有医务人员密切观察并及时处理低血糖反应。 3.2.3左旋多巴：机制为介导神经递质多巴胺能途径的兴奋或促进GHRH释放。左旋多巴10 ms/kg顿服，采血时间为0、30、60、90、120 min。副作用有恶心、呕吐、头痛和头晕。 3.2.4可乐定：机制为兴奋a肾上腺素能受体，促进GHRH分泌。可乐定4 g/kg或0.15 mg/m2顿服，采血时间为0、30、60、90、120 min。副作用有低血压和疲乏。 3.2.5吡啶斯的明：机制为减少GHR/H分泌量，激发GH分泌。吡啶斯的明2 ms/kg口服，采血时间为0，30，60，90，120 min，副作用为腹痛、呕吐、头疼、面部和四肢肌肉震颤。 3.2.6 GHRH：可用来区别GH缺乏系下丘脑性或垂体性，垂体性者GH无明显升高反应，而下丘脑性者则GH显著升高。机制为促进GH分泌。12 g/kg，正常儿童在注射GHRH后30min出现GH峰值，而生长激素缺乏症(GHD)的患儿出现峰值时间延迟。副作用为颜面潮红。 3.2.7黄体生成素释放激素(LHRH)兴奋试验：对骨龄超过12岁者可作LHRH兴奋试验。 3.2.8生长激素释放肽(GHRP)：GHRP在体内可促进GH分泌，对其它垂体激素的分泌几乎没有影响。 由于各种药物激发GH反应途径不同，各种试验的敏感性和特异性有差异，不同的刺激试验间都有一定的假阳性，任何一种激发试验均有15%失败的可能性，故对同一患者应采用至少两种作用途径不同的药物进行激发试验才能作为判断的结果。一般认为两种试验GH峰值均5 g/L为GH完全缺乏；59 g/L为部分缺乏；10/g/L即为GH不缺乏。 3.2.9多种药物联合激发试验：一般认为两种药物激发试验不能连续进行，这样需多次静脉取血给患儿带来诸多不便。近年来有作者报道可采用联合激发试验。联合激发试验的准确度、精确度明显的高于单药激发，敏感度与单药相近，可减少患儿的采血次数和减轻痛苦。胰岛素、黄体生成素释放激素、可乐定垂体复合刺激试验：采用胰岛素0.075 U/kg、黄体生成素释放激素2.5 g/kg静脉注射，可乐定100g/m2口服复合刺激，在0、15、30、60、90 min采血。吡啶斯的明与左旋多巴联合激发试验：吡啶斯的明1 ms/kg，左旋多巴10 mg/kg同时口服，于O、30、60、90、120 min静脉采血测GH。 生长激素激发试验在矮小儿童的诊断中具有重要价值，在临床中一直被广泛应用。但药物刺激不是生理过程，存在一定的缺陷，如假阳性反应、假阴性反应、可重复性差、部分药物刺激试验有一定的副作用。目前国内外将10 g/L作为GHD的诊断阈值，但这一标准是人为制定的，在正常儿童和部分GHD患儿之间存在GH峰值重叠现象，约1525%正常儿童对GH刺激试验的反应10 gg/L，而被误诊为GHD。部分GH轴功能异常的患儿也可出项刺激试验结果正常，因此刺激试验在一定程度上也缺乏准确性甚至与临床相矛盾。目前还没有一个诊断生长激素缺乏症统一的“金”标准。近年来很多研究都在寻找儿童矮小症的最佳诊断方法，如生长激素-胰岛素样生长因子轴功能的检查。胰岛素样生长因子-I(IGF-I)、胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP-3)与GH测定的综合分析可近一步提高诊断的准确度。血循环中IGF-I和IGFBP-3分泌模式呈非脉冲性分泌，昼夜波动少，在血中浓度稳定，并与GH水平呈一致关系，因此单次测定IGF-I和IGFBP-3能较好的代表内源性生长激素分泌状态，目前认为刺激试验联合血清IGF-I和IGFBP-3检测是临床诊断生长激素缺乏症的最佳手段。 正常人IGF-I和IGFBP-3受年龄和性别的影响，应根据不同年龄和性别建立正常参考值范围。如IGF-I和IGFBP-3降低，GH刺激试验反应10g，应疑为生长激素不敏感综合症(GHIS)，需进行IGF-1生成试验，进一步除外生长激素受体缺陷(GHRD)和生长激素神经分泌功能障碍。二 胰岛素低血糖兴奋试验1原理：静点胰岛素可以使血糖水平下降，导致低血糖，低血糖可以通过兴奋生长激素释放激素和抑制生长抑素使生长激素（GH）分泌增加，同时可刺激促肾上腺皮质激素的分泌，使皮质醇水平增高。低血糖对下丘脑-垂体是一种非常强的应激因素。正常人当血糖降至2.2mmol/L以下时，即显著兴奋GH、ACTH-皮质醇、TSH和儿茶酚胺的分泌。本试验是利用一种标准量的胰岛素引起低血糖，以检测GH的储备功能，亦同时测定垂体-肾上腺轴、垂体-甲状腺轴的功能。2试验方法：在过夜空腹状态下，静注常规胰岛素0.0750.1 U/ 公斤体重，有垂体功能低下的病人0.05U /公斤体重，有（肥胖、肢端肥大症、柯兴综合征、糖尿病）的病人0.150.3 U/公斤体重，分别在0、30、60、90和120分钟抽血查血糖、GH和皮质醇，血糖要求下降到空腹血糖的50%以下，或降至50mg/dl（2.8mmol/L，部分观点认为2.2mmol/L阳性率更高），或有低血糖的症状。如不能达到上述要求，需要增加胰岛素用量，重复试验。当低血糖出现时抽血测ACTH。3正常参考值：注射胰岛素后任何一次GH水平上升超过5g / L以上，或GH水平大于10g / L。正常值正常人血清GH升高5ug/L，GH峰值7.5ug/L，提示GH严重缺乏。4注意事项和影响因素： 禁用于有癫痫和已知有心脑血管疾病的病人，在试验的全过程对病人进行监护，并准备好50%葡萄糖，病人出现明显的低血糖时，在及时处理的同时继续采血。冠心病、癫痫，未经纠正的严重甲减和Addison氏病，糖尿病，空腹血糖8.3mmol/L者不宜作此试验。 有原发或继发性肾上腺皮质功能减退者需先补充生理剂量的肾上腺皮质激素，以免出现严重的低血糖。 注意排除其他应激情况和药物对GH和皮质醇的影响。（4）试验结束后，立即饮用20克葡萄糖水，然后进早餐，如病人有垂体功能低下之可能，应加服强的松5mg，当天每4小时进餐一次。（5）试验过程中出现心绞痛、休克或意识丧失者，应立即终止试验，静注50%葡萄糖60ml（同时另臂抽血查血糖），如病人还不能恢复，静注胰升糖素0.5-1mg。试验期间最好心电监护脉搏，血压，神志变化。5临床应用和分析： 用于怀疑腺垂体功能低下，特别是储备功能不足的病人，有10-20%的正常人可能有损伤反应。 肥胖、甲状腺功能异常、性腺功能低下、库欣综合征等可使反应迟钝。三 葡萄糖抑制试验1原理：正常情况下高血糖可抑制生长激素（GH）分泌，而GH瘤自主分泌GH，不受高血糖抑制。2标本采集：夜间禁食，早晨口服100克葡萄糖，分别在基线、服糖后1小时、2小时取血，测GH，可在取血前事先留置肝素抗凝导管。3正常参考值：在服糖后2小时GH 2g/ L。4注意事项和影响因素：见GH测定。5临床应用和分析：用于GH瘤的诊断和治疗后评价，GH瘤病人服糖后2小时GH5g/L，但某些GH瘤病人服糖后GH水平可抑制到5g/ L，一些急慢性疾病和应激患者，GH不受抑制。四 催乳素（PRL）测定1原理：PRL由腺垂体细胞分泌，主要受催乳素释放抑制激素的调节，许多因素可以影响 PRL的分泌。2标本采集：空腹不抗凝静脉血2ml，病人要求在清醒、安静和没有紧张以及乳腺检查之前采血，为避刺激可于采血前1小时预先留置肝素抗凝静脉导管。3正常参考值 (化学发光免疫分析法)：成年女性1.925g / L成年男性 2.517g / L4注意事项和影响因素：PRL释放呈脉冲式分泌，存在一个与睡眠相关的波动，睡眠时PRL水平升高，醒后几个小时下降到最低点，因此，为避免睡眠醒觉时的高峰，建议在9am至中午采血，取三次血清PRL的平均值（每次间隔3060分钟）。此外，性别（女男）、乳头刺激、性交、紧张、运动、低血糖、全身麻醉、脱水和进食均是引起PRL升高的病生理因素。妊娠时