差错事故管理制度范文与差错分析制度和改进措施差错事故管理制度范文1、病房应设有差错事故登记本，差错事故发生后，由本人或发 现差错者负责登记，并由护士长签字。2、登记时应将日期、时间、病人姓名、床号、诊断及差错经过、 性质、责任者填写清楚。3、护士长每日检查差错事故登记本，如为一般差错，由护士长 在交班会上向全体医护人员进行教育。4、严重差错事故发生后，本人应立即口头向护士长报告，采取 紧急措施进行抢救，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果，及 时上报上级领导，重大医疗事故立即报告院长。5、发生严重差错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的 药品器械均应保留，不得擅自涂改销毁，必要时保留病人的标本以备 鉴定。6、差错事故发生后，按情节及性质 科室人员进行讨论，分析 原因以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故的性质，提出处 理意见。7、发生差错事故的个人，如不按规定上报，有意隐瞒，时候经 领导或其他人发现，应按情节轻重给予处理。8、差错事故于每月初填写报告表交护理部。1护理差错事故定性标准事故定义。是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造 成患者人身损害的事故。（具体参照 颁发的医疗事故处理条例）（一）差错事故定性标准I类差错（严重差错）定义：在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规 程或技术水平低等原因造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间， 增加经济负担，但未造成死亡、残废和 损伤导致功能障碍的，为 I类差错。举例：1. 对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。2. 应用特殊药物，如洋地黄、胰岛素、氯化钾等，因注射 方法或剂量不正确而发生反应者。3. 查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错 注青霉素或未做皮试注射青霉素，发生不同程度反应者。4. 昏迷、危重病人、小儿坠床，造成头部血肿、骨折、颅脑损伤 等。5. 热疗或保暖造成的灼伤，灼伤面积占体表面积 %，深度或 浅II类以上。6. 使用未消毒的器械或消毒过期的器械实施手术，产生一定后果 者。7. 各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。28. 出院时抱错婴儿、出医院门后纠正。9. 发生bba有后果者。10. 其他相当于上列情形者。I类差错定义：由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦或错误性质随严重，但未造成病人任何不良反应者。举例:1. 错服、漏服重要药品。2. 漏做药物过敏试验，用药后不良反应者。差错分析制度和改进措施一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次 发生，科室负责人在差错处理结束后，立即 相关人员，就本次发 药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张 贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的 高度重视。差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。（一）属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。（二）属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开 位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。（三）属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行 思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。（四）严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁， 处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发 污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处 理，避免过期药品流入患者手中。五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素 质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和 1能力。六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度 执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。第二篇：发药差错分析制度和改进措施红河州第四人民医院发药差错分析制度和改进措施科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发 生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故 进行分析，讨论。找出发药差错出现的原因；1. 发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错 发生；2. 药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等 相似的药品，容易出现药品调剂差错；3. 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取 药并不核对就发给患者，造成错误；4. 发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差 错出现。5. 发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、 规格等不能熟悉掌握。四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理：1. 一般差错：错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方 发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成 身体伤害；2. 严重差错。错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害； 麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未 发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者； 分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人 者。五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分 奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并 扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的， 由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科 学习讨论， 并修订相关制度。六、对此次差错事故提出整改措施；1. 加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心；2. 加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品；3. 定期加强药学人员的业务学习。红河州第四人民医院药剂科第三篇：饶平县人民医院差错分析制度与改进措施饶平县人民医 院差错分析制度与改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次 发生，药剂科应在差错处理结束后，立即 药剂人员，对本次发药 差错的发生，进行细致地分析，查找原因。二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错 原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从 而引起全体人员的高度重视。差错分析的原因及处理结果应详细的记 录在差错事故登记本中。三、针对不同差错原因，立即进行整改。1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟 通解决。2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放， 调剂时要仔细检查，避免发药差错。3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进 行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁， 内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善 处理，杜绝差错隐患。四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处 理，避免过期药品流入患者手中。五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素 质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和 能力。六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、 工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及 时回馈给有关部门。每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。饶平县人民医院药剂科第四篇：差错防范培训与改进措施差错防范培训与改进措施一、差错事故定义差错事故是指药学部在处方调剂、药品分装、药品供应保管、制 剂生产、药品检验、仪器设备使用和中药煎药中发生的违反正常程序 的操作或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或 损害后果的情节较轻的行为二、差错分类1、差错可分为内部差错和发出差错两类；事故为已造成不良后 果的不良行为。2、配方发药工作中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及 时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回 的，按内部差错论。三、发出差错包括以下情况1、外部发现的发错药、错量（少发、多发、漏发）、发错患者、 配伍禁忌和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药 的（限于对病情、健康无影响的）。2、分装药品。商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患 者的。3、审核失误，造成患者或医院重大经济损失的。4、配制药剂中加错药、少加药等，不遵守操作规程而导致返工 的；无正当理由导致成品发霉、变质的。5、因保管不善，造成错药、混药、标签不清、过期失效的。四、药品调剂差错事故预防1. 药品贮存1.1各药房的药品存放必须有固定的货位。货位可按药品名称的 字母顺序或药理作用系统分类，以有利于调剂。1.2相同药品不同厂家、不同规格的间隔存放。1.3包装相似或名称相似的药品应间隔存放，并有警示标志。1.4药品货位和成药品的容器应有标签注明药品名称和规格。1.5只允许受过培训和训练的人员给药架补充上货。2. 药品调剂2.1调剂好一个处方的药品后再调剂下一个处方。不 可因强调速度而忽视调剂的准确性。2.2调剂人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调剂 好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。2.3如果处方调剂错误，应将药品退回调剂人，以示提醒。3. 药房管理3.1药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作。3.2科室主任经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工 作要点：3.3保证值班人员的数量，白班人员禁止 小时以上的连续工 作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。3.4定期召开工作人员会议，发布信息并接受工作人员的意见和 建议，进行工作质量评价。3.5及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。3.6定期对调剂药品的工作流程进行审核和修订。五、门诊发药差错出现的原因；1. 发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错 发生；2. 药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等 相似的药品，容易出现药品调剂差错；3. 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取 药并不核对就发给患者，造成错误；4. 发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差 错出现。5. 发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、 规格等不能熟悉掌握。第五篇：护理差错缺陷分析与改进（大全）原因分析1、我院护理差错发生率中医嘱处理错误、漏记账排在了首位， 这与办公班的工作环境有关，办公班在护士站处理医嘱的同时，常承 担接待新病人、办理出院、接特病人、家属以及其它各类到科室咨询 人员等工作，环境干扰大，易打乱正常下作程序导致出错。随着医院 信息化管理系统的引进，电子医嘱执行单不能直接打印，必须经过转 抄，未能减少了中间环节，不能有效减少出错机率。2、专业技术水平方面的差错缺陷占 %，发生缺陷人员的护龄 和职称密切相关，护龄和职称越低，差错发生率越高。这与护士的业 务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。3、注射、皮试、输液漏执行或执行错误占了总数的%，由于 某些护士责任心不强、凭印象做事、交接班不清楚、不认真执行查对 制度是发生此类差错的主要原因。4、各项规章制度执行不严。如查对制度分级护理制度、护理查 对制定护理安全管理制度等；对制度的理解和学习不够，致使在实际 工作中出现偏差；缺乏自我约束能力和慎独精神，单独值班时不能严 格遵循工