精品文档姓名：毛力（化名） 。性别：女床号： 2 床。阳性体征：症状：腹痛：上腹疼痛，放射至后背。恶心，呕吐与腹胀。水、电解质及酸碱平衡紊乱，呕吐较频繁病人有代谢性碱中毒，伴有低血钾无发热体征：腹部体征轻微，表现为上腹部有轻度压痛， 无腹紧张与反跳痛， 腹胀及肠鸣音减少辅助检查：血常规：WBC ，中性粒细胞数，中性粒细胞百分比，全血细胞反应蛋白 ，血清淀粉酶升高，超过正常值10 倍多。（ ps ：血清淀粉酶起病后2 小时后开始升高，24 小时达高峰，持续4-5 日，一般认为血清淀粉酶升高超过正常上限的3 倍才有诊断意义，淀粉酶值越诊断正确率越高，但淀粉酶升高程度与病变严重程度不一定成正比。）主要病情： 患者刘茂清， 女， 47 岁，因上腹疼痛10+ 天，复发加重伴恶心呕吐3+天，于 2014年 08 月 29 日入院，病程短，发病急，病情重。入院症见：神志清楚，精神可，疲倦乏力，上腹疼痛难忍，放射后背痛，呕吐胃内容物，无进食梗阻感，无恶寒发热，无头晕头痛等不适。诊断： 超彩检查 （腹部子宫附件双肾输卵管膀胱彩超检查肝胆囊胆管超声）。超声提示，轻度脂肪肝，胆囊结石，胰腺实质回声不均匀，右附件区囊肿。胆源性胰腺炎：1、中医诊断：患者嗜食肥甘厚腻，湿热蕴结于胃肠，气血交争，故见腹痛、恶心呕吐相结合，合脉，故可诊断。2、西医诊断：急性胰腺炎结石性胆囊炎梗阻性黄疸治疗： 1、禁食：减少胃酸与食物刺激胰腺分泌。2、持续胃肠减压：减轻呕吐与腹胀。3、药物治疗： 1、西医： 奥美拉唑钠 （抑酸护胃）；奥硝唑氯化钠、 头孢唑肟 （抗感染）；甲磺酸左氧氟沙星注射液；二氯醋酸二异丙胺氯化钾2、中医：中医治法通腑泄热，选方大承气汤。护理诊断：急性疼痛与胰腺及周围组织炎症、水肿、出血坏死及胆道梗阻有关有体液不足的危险：与腹腔渗透、出血、呕吐、禁食等有关。营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、大量消耗等有关。体温过高：与胰腺坏死和继发感染有关。潜在并发症：休克、多器官功能衰竭、感染、出血、胰瘘肠瘘、胆瘘。护理措施： 1、一般护理：嘱病人绝对卧床休息，以降低基础代谢率，促进组织修复和体力恢复。协助病人取弯腰屈膝、侧卧位，以减轻疼痛，鼓励和帮助病人翻身。另外因疼痛病人辗转不安加床挡防止其坠床。2、疼痛的护理：解痉镇痛治疗 遵医嘱给予解痉止痛药。禁食禁水、持续胃肠减压，减少胃酸分泌，进而减少胰液的分泌，以减轻腹痛和腹胀，并做好口腔护理。遵医嘱给病人灌肠，以减轻腹胀.精品文档引起的疼痛。观察用药前、后疼痛的改变。3、维持水、电解质及酸碱平衡 密切观察病情：监测病人生命体征和血氧，准确记录出入量，观察尿量变化，注意观察腹部情况，按时监测肠鸣音。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化维持有效循环血量：及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质。 重症胰腺炎病人易发生低钾血症、 低钙血症，应及时补充；防止休克：如发生休克及时通知医师，迅速建立静脉通道，补液扩容。4、降低体温病人体温超过38.5时给予物理降温，必要时给予药物降温；遵医嘱应用敏感抗生素控制感染。5、预防感染奥硝唑氯化钠、头孢唑肟等药物的应用抗感染；会阴护理，保持会阴部的清洁，预防尿路感染。规范无菌操作。6、 MODS 的预防和护理 最常见的有急性呼吸窘迫综合症和急性肾衰竭。急性呼吸窘迫综合症（ ARDS ）：严密观察病人的呼吸形态及监测血气分析，若出现进行性呼吸困难、发绀， PaO2，下降应警惕 ARDS 及时报告医师。急性肾衰竭准确记录每小时尿量、尿比重及24 小时出入水量。7、心理护理为病人提供安静舒适的环境，多与病人交流讲解有关疾病的知识和必要的治疗、护理措施，帮助病人树立战胜疾病的信心8、健康指导：1、生活指导 养成规律饮食习惯，腹痛缓解后，从少量低脂、低糖饮食开始，逐渐恢复正常饮食，避免刺激性强、产气多、高脂肪、高蛋白食物。2、知识宣教 告知胰腺炎易复发的特性， 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素， 指导病人积极治疗胆道疾病， 避免暴饮暴食。评价： 通过积极的治疗与护理及病人的配合 家属的照顾 病人从八月二十九日入我院进行治疗到九月四号病情已基本好转。目前病情已基本稳定，神情神可，腹痛减轻或得到控制。无呕吐。体液得以维持平衡。营养得到补充，营养状况得以维持，感染得到控制，体温恢复正常。病人未发生并发症。.精品文档护理查房.