附件2:上海市新增医疗服务项目价格成本测算表申请单位名称（加盖公章）：填报日期：年 月 日计价单位：元项目名称：操作人数人项目内涵:平均操作时间小时分成木测算一、业务费一、劳务费名称单位数量单价金额每次应摊费田名称单价金额每次应摊费田1、医卫 材料消耗（按零售价计）1、基本工资2、补助工资、职工福利费等小计三、医疗仪器等使田费1、折旧仪器名称、型号、产地原值提取比例每次应摊费田J/ 1 I 1/ J 口 R* T1 1，J=L/-1 1/ -4 1JL.2、煤、水、电、油消耗2、仪器大修于理2%、医疗杂支3、房屋折旧%D 1 / -J 4房屋大修理甲2%4、房屋大修理5、家具折旧乙/O7%甘 Ah八+DTI【、F1 士立塞 FR,F1 1JJA X ） 1 J间接费（按一至三项总金额的10%/ 15%计算）成本合彳+（至四项费田相加）小#成本合计（至四项费用相加丿不含工资成本合计（成本合计减去劳务费中的基本工资）备注:1、基本工资每次应摊费用=月平均基本工资/ （ 22天x 6小时）x平均操作时间（小时）x操作人数。补助工资、职工福利费等暂按每人每小时2元计算。2 、医疗仪器等使用费每次应摊费用的计算举例：仪器折旧每次应摊费用=仪器原值X应提取比例/ （264天X 6小时）X平均操作时间（小时）。3 、医疗仪器等折旧提取比例：房屋按年折旧提取，一般仪器按10%提取，电子仪器按 20%提取，家具按7 %提取，被衣服类按 50%提取，床垫、毯子按 12%提取。4 、房屋、仪器大修理等均按每年 2 %提取。5 、业务费可按实际消耗分摊，也可按下式计算：每次应摊费用=消耗数量X平均单价/使用次数。6 、间接费用指行政、后勤部门的公务、业务及固定资产维修应摊入的费用。成本一至三项总额在50元（含）以下的加15%间接费；在50元以上的加10%间接费。7 、表中内容如填写不下可另附页。医疗机构负责人:财务主管:物价员:经办人: