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附件1 上海市麻疹强化免疫活动 接种知情同意书您好!麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病,易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等,甚至死亡。接种含麻疹成分疫苗是预防麻疹最有效的办法。为了让孩子们健康成长,实现我国消除麻疹的目标,2010年9月中旬,全国将统一开展含麻疹成分疫苗强化免疫活动。我市所有8个月至14岁(1995年9月1日2009年12月31日出生)的儿童,不论以前是否接种过含麻疹成分疫苗,或患过麻疹,都要免费注射一针含麻疹成分疫苗。预防接种前,家长务必如实提供儿童身体健康状况。以下为接种禁忌症,如果您的孩子有以下情况,不能接种含麻疹成分疫苗:(1)已知对该疫苗所含任何成分,包括辅料以及抗生素过敏者(如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏)、或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者;(2)患急性疾病,严重慢性疾病,慢性疾病的急性发作期和发热者;(3)免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者;(4)曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病,未控制的癫痫等严重神经系统疾病,或其他进行性神经系统疾病者。接种疫苗后,请在接种现场留下观察30分钟!含麻疹成分疫苗的安全性很好,少数儿童接种后24小时内可能出现注射部位轻微红肿、疼痛,多数情况下2-3天可自行消失; 1-2周内,可能出现一过性发热反应,一般持续1-2天可自行缓解;6-12天内,少数儿童可能出现一过性皮疹,一般不超过2天可自行缓解,通常不需特殊处理,必要时可对症治疗。 如出现较严重的身体不适症状,请及时到医院就诊。如果您的孩子有以下情况,暂时不能接种含麻疹成分疫苗,可在以后条件适宜时予以补种:(1)3个月内接种过免疫球蛋白;(2)近期注射过含麻疹成分疫苗或其他减毒活疫苗,需间隔1个月后补种;(3)强化免疫期间有感冒、发热等症状,待恢复健康后进行补种。如果您的孩子未上学(幼儿园、托儿所),请带上孩子、本知情同意书和接种证于2010年9月_日,到_接种含麻疹成分疫苗。对已入学、入园、入托的儿童,我们将委托学校或托幼机构老师发放本知情同意书。请您在下方的方框内签字确认是否同意孩子接种。如果您同意孩子接种,请将签字的知情同意书和接种证一起交给老师,我们会安排在9月到学校中给孩子接种。如果您不同意孩子接种,只需将签字的知情同意书交给老师。让我们共同努力为孩子创建一个健康幸福的未来! 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容同意接种儿童姓名:_ 班级: 儿童出生日期:_年_月_日监护人签字:_联系电话:_2010年_月_日不同意接种儿童姓名:_儿童出生日期:_年_月_日监护人签字:_联系电话:_2010年_月_日不同意原因简述:_接种前无禁忌症,监护人再次确认签字:_如您还有疑问,请拨打上海市公共卫生热线电话(免费)咨询:12320上海市疾病预防控制中心 上海市实验学校(本知情同意书由接种单位保存2年)
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