输血不良反应回报单患者姓名： 性别 年龄 科室 病案号 ABO血型 Rh血型 诊断： 献血者条形码： ABO血型 Rh血型 输用何种血液：1.悬浮红细胞 单位; 2.单采血小板治疗量; 3.冷沉淀U； 4.全血ml； 5.血浆ml； 6.其他： 输血史：无；有次数次；其他： 输血前用药情况：名称： 剂量： 孕 产 输血不良反应描述：（依据护士填写的输血过程记录单）本次输血反应发生的时间、输入的量、症状、体征处理情况：初步判断不良反应类型：发热；过敏；溶血；细菌污染；循环负荷过重；枸橼酸盐中毒；氨血症与电解质酸碱平衡失调；肺血管微栓塞；输血后紫癜；血小板输注无效症；继发性血色病；输血后出血倾向；空气栓塞；低温反应；输血后静脉炎；其他： 进一步调查情况：填写日期年月日；填报人：填写说明：1、 所有内容逐项认真填写；血型信息填写完整，包括ABO血型和Rh血型。2、 本单由医生填写后与血袋一同送至检验科，检验科定期上报院医务处。3、 检验科对输血反应按程序进行调查，必要时通知临床用血管理委员会进行讨论，必要时上报医务处和输血管理委员会讨论。