抑郁症的药物治疗抑郁症患病率约为3%8%,是一种致残率很高的慢性疾病，它 的自杀率都很高。抑郁症是情感性精神障碍的一种情感状态，情感性精神障碍是指 以心境显著而持久的改变（高涨或低落）为基本临床表现，并伴有相 应思维和行为异常的一类精神障碍。抑郁症一般被分为外源性和内源性两大类。所谓外源性，通常是指由外部环境事件所引起的抑郁症，是对挫 折、生活中的不幸事件、工作和学习的压力等精神刺激事件反应的结 果。如反应性抑郁症、抑郁性神经症等。而内源性则是由躯体内部因素所引起的抑郁症，带有明显的生 物学特点，如遗传成分比较突出，是抑郁症的一种常见类型。下面介 绍的就是这种抑郁症。病因与发病机制抑郁症确切的发病机制目前尚不清楚，可能与心理社会因素、遗 传因素、神经内分泌和中枢神经递质功能异常有关。这些因素错综复 杂，相互交织，因人而异，一般认为是生物、心理以及社会等多种因 素相互作用后所造成的结果。临床表现内源性抑郁症根据其病程特点可分为双相障碍和单相障碍。双相障碍具有躁狂和抑郁两种发作期。躁狂发作期患者表现情感 高涨、轻松、愉快、自我感觉良好、精力充沛、思维敏捷，往往过高 评价自己的才能、地位，自命不凡，可出现夸大观念。单相抑郁是病史中只有抑郁发作期，没有任何躁狂和躁狂发作 史。临床中见到的内源性抑郁症绝大部分属于此类，故下面主要介绍 抑郁发作的临床表现。抑郁症的主要表现为：心境抑郁、悲观失望、兴致丧失、精力减 退和行动迟缓，心境抑郁是最核心的症状。1、情绪症状。主要特点为情绪低落，可从轻度的心情不佳到忧 伤、压抑、苦闷，甚至悲观、绝望。患者常感到心情沉重，失去对生 活和工作的热忱和乐趣，对前途悲观失望，找不到生命的价值和意义， 觉得活着不如死了好，并伴有强烈的自责、内疚、无用感，以消极 的态度来看待自己的过去、现在和未来。 2、思维改变。思维明显迟钝，感到思考问题困难，常诉脑子变 笨了，不会想问题了。说话声低微、缓慢，语量少，对过去和将 来存有歪曲的认知，过分贬低自己，总把自己说得一无是处。随着症 状加重，有的会在自责、内疚观念的基础上逐渐发展成自罪妄想，认 为自己罪孽深重，将受到惩罚。也可有贫穷、疑病和虚无妄想。3、行为改变。活动减少，主观感到精力不足，疲乏无力，日常活 动虽然继续进行，但机械被动。生活中的他们多远离热闹场景，喜欢 安静独处。严重者可不语不动，拒绝进食，无法完成日常生活。4 、躯体症状。多数患者伴有睡眠障碍、食欲减退、消化功能不良、 体重减轻、口干、便秘、性欲减退及各种各样的躯体不适感，如心慌、 胸闷、憋气、恶心等。抑郁症的特殊表现形式严重抑郁症：晨重暮轻、精神运动性迟钝而木僵、明显厌食，体 重减轻、具有听幻觉、罪恶妄想、牵连观念和被害妄想非典型抑郁症：此类患者表现强颜欢笑，情绪激越，睡眠增多， 食欲增强，性欲增强。因拒绝与人交往、敏感而有明显的社交与职业 功能损害等。隐匿性抑郁症：一般首先就诊于综合性医院 ，多发病于中年以 后，以女性多。有明显的躯体症状消化道症状心脏功能性症状神 经性症状等季节性抑郁症：多次抑郁发作于一年中同一季节（冬季抑郁症秋季抑郁症夏季抑郁症）年轻人较多，女性占60%90%儿童抑郁症：情绪低落多表现为易激怒，稍不满意就发脾气、明 显的自责感、行为孤僻不愿与其他人说话、可有幻觉，焦虑、恐怖等、 产后抑郁症：产后四周内发生的抑郁症更年期抑郁症：担忧现在愁将来，思前虑后，忧心忡忡、躯体症 状多，疑心症状增加、明显的自主神经症状，如心动过缓、过急、出 汗、身体潮热、发冷、妄想（罪恶、疑病、贫困、关系、被害及虚无 妄想等）、幻觉，多为幻听、现实解体，外界事物变得不真实、人格 解体，自己的身体似不复存在老年期抑郁症：多数有突出的焦虑及烦躁情绪、也可表现为易激 惹和敌意、思维联想明显迟缓，精神运动性迟缓、躯体不适主诉明显 （消化道症状较为常见如食欲减退、腹胀、便秘）、容易产生疑病观 念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想、较明显的认知功能损害症状， 表现计算力、记忆力、理解和判断能力下降、病程较冗长，易发展成 为慢性伴有抑郁状态的疾病冠心病与抑郁：国内梁志坚等报道冠心病患者心理反应主要是情 绪改变，出现抑郁者约有 34%肿瘤与抑郁：病人一旦得知自己患了癌症,心理上立即发生极大 的变化。初是疑虑恐惧、极力否定自己的病，继而则是悲观绝望、苦 恼、沮丧厌世，希望早日结束生命，以免遭受痛苦慢性疼痛与抑郁：Tishbain等认为抑郁是慢性疼痛的结果。而 有人报告,在慢性疼痛患者中有30%60%可发生抑郁症抑郁症诊断要点*心境低落或悲伤 *兴趣或快感缺失 心境低落持续至少2 周， 在此期间至少有下述症状中的四项：1、对日常活动丧失兴趣，无愉快感。 2、精力明显减退，持续疲 乏感。 3、精神运动性迟滞或激越。 4、自我评价过低，自责、内疚感。 5、联想困难，思考能力下降。 6、反复想死，自杀行为。 7、失眠或 早醒，或睡眠过多。 8、食欲不振或体重减轻。 9、性欲减退。鉴别诊断1、神经衰弱。轻性抑郁常有头晕、头痛、无力或失眠等主诉， 易误诊为神经衰弱。但神经衰弱起病前有一定心理因素，如长期紧张、 用脑过度，情感以焦虑、脆弱为主，易兴奋、易疲劳及肌肉紧张性疼 痛。自知力良好，症状波动大，求治心切。而内源性抑郁症以情绪低 落为主，伴思维缓慢、自责、自罪、想死及生物学症状（如昼重夜轻， 食欲、性欲下降）、自知力丧失、多不主动求治。抑郁性神经症的抑 郁症状比神经衰弱更突出。2、精神分裂症。精神分裂症的情感不是抑郁而是平淡或淡漠为 主，表情呆板，情感活动与内心体验及周围环境不协调。另外，其妄 想内容较荒谬，多与心情无关。紧张型精神分裂症与抑郁性木僵相似， 但当深入反复接触抑郁症患者仍有可能得到某些应答反应，患者可流 露抑郁情绪。3、反应性抑郁。虽表现情绪抑郁、意志消沉等，但其情绪起源 有较具体确切的对象、事件，心因体验强烈，常反复向别人哭诉自己 遭受的不幸，改变环境症状可减轻，病程较短，一般不复发。而内源 性抑郁症除情绪低落外，常有罪恶妄想，运动明显减少，缺乏心因性 体验，对抑郁情绪的具体起源往往搞不清楚。另外，以往多有类似发 作史，症状有昼重夜轻的变化规律，病程可迁延数月。4、双相障碍（躁狂-抑郁症）。绝大多数发病于 50 岁以前。反 复发作倾向，一般两次发作之间完全正常，每次发作持续3 个月到半 年不等。5、单相障碍（只有抑郁发作）。发病于任何年龄阶段。反复发 作。重性抑郁者约一半左右在首次发病后第二年复发，部分在首次后 可能慢性化。值得一提的是，约有 15反复发作的重性抑郁症患者 最终因自杀身亡。抑郁症的漏诊：隐匿性抑郁症、国外报道误诊率为50%、多有显 著的躯体症状与植物神经系统症状，躯体症状甚至掩盖了抑郁症状。 无相应的躯体疾病，仔细深入检查可发现患者有失去愉快的情绪体 验，对事情做决定时感到困难，缺乏自信，顾虑重重，对过去的爱好 丧失兴趣，感到莫名其妙的体力不支和精力不足等抑郁症状。漏诊多 见于综合性医院非精神科医生抑郁症的误诊：正常与病理性情绪低落、人们遇到精神压力、痛 苦的境遇，产生抑郁情绪是常见的现象。正常抑郁“事出有因”情绪变化是短期的(不应超过两 周)，人们通常通过自我适，可重新保持心理平衡情绪低落程度 一般较轻药物治疗五十年代初期随着第一代抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂 (MAOI) 的诞生，之后陆续出现了第二代抗抑郁药三环类抗抑郁剂如丙咪嗪、 阿密替林、多虑平等，尤其在八十年代以后开发的选择性 5 羟色胺回 摄取抑制剂(SSRI)如氟西汀、舍曲林等，以其安全、有效、副反应轻 受到医生和病人的青睐。抑郁症的治疗有多种方式，以药物治疗为主。一、抗抑郁治疗的目标、目的和原则1、治疗目标：提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少病残 率和自杀率；提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈； 预防复发。2、抗抑郁治疗的目的：主要是全面控制抑郁症状，彻底解除患 者的痛苦；有效地防止自杀、自伤行为的发生；减少因疾病给社会和 家庭带来的沉重负担，真正地降低致残率，恢复病人的学习、工作、 生活能力；另外预防疾病再次发作也是治疗目的之一。3、抗抑郁治疗的原则：诊断确切，全面考虑病人症状特点，个体化合理用药； 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高 服药依从性；小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（46周）；如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。 应注意氟西汀需停药 5 周才能换用单胺氧化酶抑制剂，其它 5羟 色胺再摄取抑制剂需 2 周。单胺氧化酶抑制剂停用 2 周后才能换用 5羟色胺再摄取抑制剂；尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上 抗抑郁药，治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不 良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药，治疗期 间密切观察病情和不良反应，及时处理，配合适当的支持性心理治疗， 并积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖。抑郁症治疗的误区抑郁患者不需要药物治疗，应该心理治疗心理治疗只适用于轻度抑郁症、抑郁症缓解期及慢性抑郁症患者。对于重度抑郁症患者，心理治疗往往是极其危险的。国内已经有很多关于某著名心理学教授不认识抑郁症，建议患者 不吃药最后导致患者自杀的案例。服药后应立即起效，患者症状无好转，则药无效抗抑郁药一般24周起效，观察六周无效，可考虑患药病人治疗注意的事项：1、积极配合心理治疗，不能将药物作为惟一选择，患者可在医 护人员及亲朋好友的帮助下调整心理状态，关键是振奋精神，改善情 绪，并养成有规律的生活节奏和作息习惯，以及戒烟忌酒。2、症状较轻者在门诊治疗，重者需住院数周，当病情稳定后仍 需坚持抗抑郁药治疗数月以上才能取得良好疗效。3、应严格掌握剂量，不可急于求成，不可随意加大剂量或频繁 更换药物。一般来说，抗抑郁药物对抑郁症状的改善需要23 周才 可见效，如6 周后无明显好转，方考虑更换药物或加用碳酸锂（有肾 功能不全者不宜）联合治疗。二、抑郁症的全病程治疗1、全病程治疗的概念：单就抗抑郁治疗来说，主要是急性期治 疗、巩固期治疗和维持期治疗。2、急性期治疗：急性期治疗的目标：控制症状，尽量达到临床 痊愈。此期治疗建议病人住院治疗。此时病人症状严重，可存在强烈 的自杀企图，自杀成功率较高，有部分病人伴有精神病性症状。因此 在抗抑郁药物治疗的同时，可根据病人的临床特点给予适量的抗精神 病药物或电休克治疗。药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效 率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为1020天。如果患 者用药治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效。3、巩固期治疗：经过急性期治疗后，病人症状已基本缓解，社 会功能逐步恢复，此时不应马上减药，因维持较大药物剂量，巩固治 疗一段时间，辅以相应的心理治疗。从症状完全缓解起，应持续巩固 治疗 4-8 个月。4、维持期的治疗：维持期治疗的目标是预防复发。病人经过急 性期和巩固期的治疗，症状得以控制，社会功能进一步恢复，对疾病 有所认识，并意识到治疗的必要性，此时可开始减少药物用量(新型 抗抑郁药可不减药)。建议首次发作: 6-8 个月；2 次发作: 2-3 年； 2 次以上的发作: 长期治疗。维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药 直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象；一旦发现有早期征象， 迅速恢复原治疗。三、抗抑郁药三环类抗抑郁剂(TCA)如丙咪嗪、阿密替林、多虑平等，对抑郁 症有肯定的疗效，总有效率约为 70%左右，但起效时间较慢，一般1