福绵区水利基建工程施工许可证申 请 表项 目 法 人（公章）：法定代表人（签名）：日 期：(一)填表说明1施工单位一栏，如由多家施工单位施工，必须将所有的施工单位分别列出；2征地及拆迁情况栏应说明有关部门批准的时间和文号；3本表如不够填写，可另行附加表格列出；4本表一式4份（必须是原件，项目法人、工程主管部门、水利工程建设主管部门、许可证核发部门各存一份）。(二)附件附件材料（复印件一式1份，要求有目录，按照顺序装订成册，有说明除外）1中标通知书；2项目法人编制的安全施工措施；3. 按有关规定办理了建筑意外伤害保险证明；4建设资金到位证明（该工程项目的银行拨款凭证或工程项目所在地财政局出具的证明，无财政资金的可免交）；5初步设计批复文件（1份）；6劳动保障部门出具该工程项目的农民工工资保证金存入备案证明；7预缴散装水泥专项资金证明材料；8项目法人与设计单位签订的设计合同；9项目法人与施工单位签订的施工合同；10项目法人与监理单位签订的监理委托合同；11组建项目法人的批准文件（非公共投资项目的提供工商注册证明）。12属于新开工的项目，需增加下列材料：（1）水工程建设规划同意书或水能资源开发使用权等相关规划许可批准文件；（2）项目审批（核准、备案）批准文件；（3）环评审批批准文件；（4）水保审批批准文件；（）用地管理批准文件；13.项目法人与施工单位签订的廉洁协议（原件，一式4份，另装订成册）；工 程 名 称（初步设计批复的项目名称）建 设 规 模、设计批复文号（水库规模为总库容，防洪堤为设计洪水标准，灌区为设计灌溉面积，泵站为装机容量，水闸为设计过闸流量，以及相应的批复文号）下达投资计划与施工合同价（万元）（下达投资计划数、资金来源情况与合同价）主要建设内容（招标投标的工程建设内容）建 设 工 期计划开工与竣工日期，工期为合同工期加上初期运行考验时间（水库为一个汛期、堤防为6个月，泵站为一个抽水或排水期）“四通一平”完成情况（水、电、路、通讯等工作完成情况，是否满足施工需要等）项 目 法 人（负责人、计划、技术、质量、安全、财务、统计人员与质量管理情况）如总监担任两个以上项目的监理工作，是否同意其再担任本工程的监理工作经办人签名，公章：年 月 日监 理 单 位（名称、资质等级、总监、主要监理人员，总监是否还担任有其它工程项目的监理工作，如是，列出项目名称）经办人签名，公章：年 月 日设 计 单 位（名称、资质等级、技施设计供图合同签订、工程设代情况）经办人签名，公章：年 月 日施 工 单 位（名称、项目经理、技术、质检、安全、管理等）经办人签名，公章：年 月 日征 地 及拆迁情况（如有征地拆迁的，由工程所在地土地或拆迁管理部门填写建设用地审批手续和完成情况，需拆迁的，其拆迁进度是否满足施工要求等，如果不存在征地拆迁或土地争议问题的，则由项目法人说明并盖章）经办人签名，公章：年 月 日工程主管部门意见（县级水利局对项目是否符合开工条件的审查意见）经办人签名，公章：年 月 日质量与安全监 督 机 构意 见（质量、安全监督手续办理情况）经办人签名，公章：年 月 日工程建设主管部门意见（对项目是否符合开工条件的审查意见）负责人签名、公章：年 月 日核发部门意 见负责人签名、公章：年 月 日A15200 /