HSE目标、指标和管理方案规划表年度：目标： 总 负 责：指标： 绩效参数： 编号：HSE105-B06序号采 取 措 施负责人月 份预算备注123456789101112制表人： 审查人： 批准人： 日 期： 日 期： 日 期： 26环境因素检查表 编号：HSE106-B01环境因素现在过去将来正常操作异常操作/意外状况紧急状况废气排放（SO2、NOX、HC、CO2、等）污水排放（含油污水、生活废水等）油污、化学品泄漏导致土壤污染固、液废弃物的产生有毒有害物质使用、产生、泄漏噪声大量异味、臭味散发，影响周边居民、社区粉尘弥漫引起空气污染余热能源排放，造成能源浪费使用对臭氧层造成破坏的物质（哈龙、CFC等）资源使用水电气燃料原料27环境因素识别评价表 编号：HSE106-B02序号活动/产品/服务环境因素状态（正常/异常/紧急）环境影响评价准则是否重大因素控制措施法律污染能源消耗企业形象分析人员日期审 批： 日 期：28重大影响环境因素及控制措施清单 编号：HSE106-B03序号活动环境因素环境影响等级有关部门控制措施负责人29隐患整改通知书 编号：HSE107-B01受检单位签字检查时间隐患部位：隐患情况：整改要求：限定完成时间： 年 月 日签发单位： 签发人：30隐患整改反馈单 编号：HSE107-B02整改单位时 间违章处理或隐患整改情况：（整改单位盖章）整改责任人复验人31HSE法律法规、标准及其他要求清单 编号：HSE108-B01序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容适用部门32HSE法律法规、标准及其他要求符合性评审记录单位： 评审日期： 编号：HSE108-B02序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容符合情况33承包商HSE管理机制检查清单 编号：HSE109-B01项目序号检查内容符合性备注是()否()承包商安全、环境、健康方针陈述1是否有一个书面的HSE方针2方针是否包含领导的HSE承诺和HSE总体目标3领导对HSE的承诺支持是否化为实际行动： a) 参加HSE会议 b) 发布支持信息 c) 定期现场HSE检查 d) 参加事故调查 e) 奖励正确的HSE行为4是否有书面HSE行动计划；是否对行动计划定期评审以确保计划的实现HSE责任、职责及资源配备5是否有现成的HSE管理架构，成员是否包括高层领导6是否有专职： a) HSE领导 b) HSE监督人员 c) HSE协调员7管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责是否明确8符合HSE要求的资源配备9是否有每周一次的HSE会议危害识别、风险评估及控制10与公司的运作相关的危害和环境因素是否已识别及评估11对已识别的危害和环境因素是否进行记录12已采取的控制措施是否基于风险评估结果13是否建立起控制风险措施执行的监督机制个人防护14是否免费提供给职工合适的个人防护用品15发放个人防护用品是否是依据风险评估结果16是否有详细的个人防护用品清单17是否制定了个人防护用品检查和维护的计划18是否进行了个人防护品使用的培训承包商安全、环境、健康培训计划19是否建立岗位人员专业技能培训标准20岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训21特殊工种人员是否取得了相应的资格证书22是否有对新雇员、近期提升或聘用的监督人员进行HSE上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容： a) 工作危险性 b) 安全监督程序 c) 安全监督程序 d) 应急程序 e) 急救程序 f) 火灾预防与响应 g) 不安全行为和状态报告23上岗HSE教育计划时间是否达到20小时24岗位操作人员是否接受过要求的HSE培训和再培训25对监督人员是否有特定的HSE培训计划26对职工HSE培训及专业培训是否有记录27是否有职工HSE胜任考核记录HSE规章制度和操作规程28现场管理29动火作业30受限空间的进入31破土作业32起重吊装作业33高处作业34临时用电35设备上锁和警告标志36车辆安全37压缩气瓶38便携式电动工具39个人防护用品40放射线作业41化学品储存、使用42应急预案43废物处理44不安全状况报告45伤病记录定期常规医疗检查和特殊医疗检查程序