住院患者病情评估表一般状况姓名:性别：年龄：住院号：科别:入院诊断:入院时间: 年 月 日疾 病 特点 评 估入院方式自愿 非自愿与门诊评估与否一致 是 否1月内再入院是 否年 龄 段小朋友 青少年 青年 中年 老年起病状况急性起病 亚急性起病 慢性起病起病诱因无诱因 社会心理因素后起病 躯体因素后起病病程特点初次发病 持续性病程 发作性病程躯体疾病无 有( )家 族史阴性 阳性 过敏药物或食物无 有( )精 神 症 状 评 估感知觉障碍感觉障碍 错觉 幻觉 感知综合障碍思维障碍思维形式障碍 思维逻辑障碍 妄想 超价观念 逼迫观念注意障碍无 有记忆障碍无 遗忘 记忆错误智能障碍无 智力低下 痴呆自知力完整 不全 缺失情感障碍无 病理性优势情感 情感协调性障碍 情感退化意志障碍无 增强 减退 踌躇不决 其他动作行为障碍无 精神运动性兴奋 精神运动性克制自伤自杀 破坏袭击 其他意识障碍对周边环境旳意识障碍 自我意识障碍社会功能障碍严重一般 轻度 无预后好 一般 差风 险 评 估自杀风险因素评估高 中 低袭击风险因素评估高 中 低物质滥用无 有( ）心理创伤无 有( )外 越无 有( ）病情严重限度严重 一般 轻度等级护理评估精神科监护 精神科护理（ 级 级 级 ）今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等状况进行了沟通。评估医师签名: 患者家属或监护人签名: 日期: 年 月 日