精品文档患者姓名：科室：住院号：床号：外出时间：年月日时预计回院时间：年月日时一、医师声明： 患者住院期间不应离院外出。外出对患者健康甚至生命可能造成的风险如下：1、病情加重或恶化；2、3、原有治疗取得的效果丧失；4、5、失去最佳诊治疾病时机；6、病情变化时不能得到及时救治；7、医疗以外的其他意外；8、9、10、其他：不可预见的情况；主管/值班医生签字：值班护士签字：本病区联系电话：精品文档精品文档二、患者声明本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相同， 明白外出的上述风险及其他不可预知的风险， 但本人仍然坚持外出， 本人自愿承担外出的一切风险和后果，与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知外出期间如有意外应立即与住院科室联系， 以及可以当场采取的各项紧急措施。患者签名：联系电话：日期：年月日精品文档