瑞普华老年救助网特困老人求助申请表瑞普华老年救助网 www.lnjz.org 救助咨询热线：010-52881618=非常感谢您关注瑞普华老年救助网（www.lnjz.org）北京瑞普华老年救助基金会是首家由北京市民政局批准成立的专业面向全国救助贫困老年人的公益机构。北京瑞普华基金会以“尊老、敬老、助老”为办会宗旨，以救助、帮扶社会贫困老年群体为追求目标，在社会各界及爱心人士的共同努力下，用爱心和实际行动维护困难老人的人格尊严，改善贫困老人的生存现状和就医条件，为实现“老有所养、老有所医”的理想愿景而不懈努力。与此同时，广结博爱善缘，以慈善救助事业为根本，以帮扶社会贫困老人为使命。竭诚欢迎全社会的慈善企业和爱心人士参与慈善，付出关爱，奉献爱心。我们的宣传口号是：超越血缘无私奉献 真情演绎大爱无疆！北京瑞普华老年救助基金会的救助重点：（一）特困老人（1） 高龄空巢因重病或重灾导致生活困难老人；（2） 子女患有严重疾病或因重灾致贫无能力赡养的老人；（3） 由于其它原因造成困难并未能享受地方政府救助的贫困老人。（二）贫困老革命、老功臣即参加过抗日、解放、抗美援朝等革命战争或在新中国成立后在各行各业中建功立业的贫困老军人或军人家属等。（三）贫困老模范 曾获得国家、省市、区县级的劳动模范，生活极度困难的老人。（四）其他特殊困难的老人 即虽享有一些补助，但由于患有严重疾病（如：患有恶性肿瘤、尿毒症、严重心脑血管疾病、肝病等）不能维持正常治疗的特困老年人。特困老人救助申请登记表姓 名性别身份证号出生年月日家庭人口婚姻状况原工作单位家庭住址健康状况家庭月总收入直 系 亲 属 概 况姓 名年龄年度收入身份证号关系联系电话直系亲属家庭情况简述：家庭特困情况说明及需求：联系电话: 申请人：村（居）委会意见：联系电话: 村（居）委会签字:(盖章）免 责 声 明 为感谢社会各界的支持与关爱，使瑞普华基金会全国性贫困救助工作在公正、公开、透明原则下圆满顺利进行，受助人 在此郑重向社会声明：1、本人自愿申请社会性捐助，以缓解目前贫困的生活状况； 2、按照救助程序要求，所提供的全部个人资料、照片及证明等均具有真实合法性；3、为接受社会大众监督，配合救助工作顺利进行，有关本人的家庭的生活状况、生平履历、救助需求等相关资料均可在新闻媒体和各网站进行公示说明；4、本人愿承担由于申报资料不实所造成的一切后果。 受助人：（签字）代理人：（签字） 201 年 月 日注：为保证填写内容的正确工整、页面整洁，建议填写前预先复印此表正反面同样有效。申报须知：（1）按照贫困老人救助申报表，详细填写受助者的姓名、年龄、详细住址、身份证号、联系电话及直系亲属概况等基本信息；（2）须提供受助者本人户口本复印件照片1张、受助者本人身份证复印件照片1张、能够反映受助者贫困状况的近期生活场景照片6-8张（如：个人卧室场景、住宅外景、厨房场景、生活资料现状场景、身体不能自理等状态照片）；（3）求助申请所反映的问题须真实客观，字数不能少于200个，内容不得弄虚做假；（4）当地村委会提供的证明信应该能够客观公证地证明受助者所提供的申报资料所有信息真实性和有效性（注：因此次公益行动涉及中央电视台等新闻媒体持续跟踪报道，故对因赌博或其他违法行为导致贫困的老年人不在救助范围内）；（5）特困老人资料报送务必请用挂号信邮寄，以免发生丢失，耽误救助。（*推荐：有条件的地方建议登录瑞普华老年救助网（www.lnjz.org）与我们在线工作Q Q联系，按照具体提示通过网上填报或电子邮件报送）基金会在收到相关资料的十个工作日之内给予回复。注：曾经立功受奖的老革命、老功臣、老模范另附如下资料：1、本人详细履历（如：参加革命时间、所经历的重大战役或重大事件、工作当中的先进个人事迹）。2、立功奖状、军功章、荣誉证书、先进奖状及历史性资料和照片。 北京瑞普华老年救助基金会 2012年2月19日2