新型农村合作医疗制度及其存在的问 题新农合运行基本情况浙省x x市XX年开始组织实施新型农村合作医疗制度（以下简称 新农合），XX年1月1日起正式试行，XX年7月1日起将城镇居民医 疗保险制度与新农合制度并轨，实行城镇居民与农村居民统一筹资标 准、统一报销标准、统一管理模式、统一享受待遇的城乡居民医疗保 险制度（简称城乡医保）；XX年为满足不同群体的保险需求，将城乡医保 细化为两类，即基本保障型与大额保障型；XX年将在校中小学生的意外 伤害险纳入城乡医保，降低保险总额，简化报销流程，开始了城乡医 保与社会保险制度互补的尝试。从几年来的发展情况看：参保面不断扩大，由XX年让40万人到XX年49.85万人；筹资标准逐年提高，且财政投入的增长快于个人筹资 标准的提高。XX年财政投入占50%, XX年占70%受益面和受益程度明 显增加。XXXX年受益人次增加了 85%发放补彳款增加84%应该看到，政府主导的新农合制度意义非常重大，在短短的六年 时间里通过大病统筹制度，许多患重病得大病的农民上得起医院享受 到了实惠，农民的看病就医率有所上升，医疗负担下降，因病致贫、 因病返贫的情况得到缓解。新农合的实施使农民看病就医问题得到了 一定程度的改善，在减轻农民医疗负担、缓解因病致贫返贫状况、保 障农民健康、提高农民生活水平等方面发挥了重要作用。现行新农合制度的运作中的几个突出问题XX市在新农合制度的建设过程中取得了很大成绩，但同时，也 暴露出一些问题。一是资金筹措困难。首先是财政压力大。在大量基础设施亟需建设、多项民生事业亟 需发展，市财政对任何一项支出都得精打细算的情况下，面对连年快 速增长的医保支出数额财政压力很大。其次是向农民筹资难。农民对 新农合的认识和信任程度不高，参保不积极。最后是基金筹资成本大。 由于新农合筹资坚持自愿原则，乡镇领导重视程度不一，部分农民思 想存有疑虑及侥幸心理，有的政府部门组织宣传不力，导致经费缴纳 工作涉及面广，成本较高，难度大。二是医保实惠与农民实际期望之间存在差距。出于基金风险保护的考虑，各类补偿标准不可能虚高设置，新农 合是以保大病为主的医疗保障体系，真正能享受到大病补偿的人其实 很少。XX年住院费用万元以上的仅有三千余人，仅为参保总人数的 0.6%,加上现行目录中自费药品、项目过多等原因，部分经济困难群 众连参保的钱都付不起，患病更是住不起医院，享受不到新农合补偿。三是基层经办机构管理不到位。目前x X市新型农村合作医疗管理处拥有正式在编人员5人，外编人员3人，基本能完成日常的报销补偿服务工作。但基层经办机构 并没有得到很好的管理。乡镇人员的流动性太大造成新任人员业务不 熟，引起群众不满。其次是制度不落实，待遇无保障。代办员工作强 度大，劳动报酬却得不到保障，导致基层工作人员轻视代办员工作， 代办人员工作上疲于应付，效率不高。四是医疗监管难度较大。目前，对新农合的监管尚无专门的法律，监管显得力不从心，一 些医疗机构为获得较多的经济利益，随意增减住、出院时间，随意调 高次均费用，超标使用目录外用药和高价药品的现象比较普遍，结果 就造成了广大人民群众医药方面不合理的负担。卫生部门既是农村卫 生服务系统的管理者，又是保障系统的管理者，它既代表购买卫生服 务的农民，又因种种原因不得不考虑卫生服务提供者的利益，不利于 充分发挥其监管职能，因而无形中增加了监管难度。五是定点医疗机构偏少，医疗水平较低。按照“小病进社区，大病进医院”的原则，新农合对基层定点医 疗机构有明显的政策倾斜。但基层卫生站受人员、设备等条件的影响， 不具备开通定点报销的条件，卫生人员素质总体不高，不能适应群众 的就医需求，造成了小病进站点，得不到补偿，稍大的病又得进市级 医院、市外医院，农民获得的实惠就越来越少了。由于大多数乡镇卫 生院资金不足、地处偏僻、待遇较低，无法引进专业卫生人才，乡镇 卫生院所缺乏人才，导致经营困难，陷入“缺人才一经营困难一更缺 人才”的恶性循环。完善新农合制度的几点对策思考新农合制度是当前中国农村最主要的医疗保障制度，是中国社会 保障体系的一个重要组成部分，发展新农合制度，需要扩大其覆盖面， 提高其保障能力，丰富保障内容，扩展服务外延，实现“包容性”发 展。一是提高农民参合率。新农合采取的是“大数法则”，即参加的人越多，保障水平越高 参合率越高，基金的“蛋糕”就越大，农民的受益面也就越广。因此， 工作的当务之急就是如何提高农民的参保积极性，引导农民自觉自主 地参保。一要大力发展经济。农民怕生病、看不起病，根本原因是经 济支撑无力，“腰包”不鼓，一些困难家庭更因经济条件所限，不愿 多花钱参加医保。因此，必须实实在在地发展地方经济、乡镇经济， 实现农村经济发展和社会利益的最大化。二要注重宣传实效。要端正 “平时不烧香、临时抱佛脚”的宣传态度，把更多的精力投注到日常 宣传工作中，通过每个新农合经办单位或医疗定点单位，做立体式、 渗透式、潜伏式宣传。不拘形式，做真正有效的宣传，做到家喻户晓， 人人明白。三要扩大现实利益。一方面要加大政府在政策和资金上的 扶持力度，扩大各级财政在筹资总额的比重；一方面要适当扩大补偿范 围，提高补偿水平，在保大病的同时，兼顾小病补偿，提高门诊医药费补偿标准，让大多数参保群众感受到利处。同时，可考虑将儿童保 健、孕产检查等内容纳入补偿范围，还可以考虑设立家庭账户，对连 续参保三年或五年以上的家庭，采取增加报销比例、虚拟现金奖励等 方式，确立长效激励机制，鼓励农民连续参保。四要提升经办服务水 平。首先要建立稳定、高效的乡镇代办员队伍，提高代办员的社会地 位和经济待遇，不断提高其业务水平和服务能力。其次是加强信息化、 网络化管理。建议结合医改“一卡通”，完善医保卡的信息功能，方 便农民结报。二是努力探索管理路径。第一，实行管办分离。中国农村卫生医疗保障制度的整体设计必 然是“农村医疗救助一合作医疗一医疗保险一城乡统一的医疗保险” 的路径，如由卫生部门独家主管合作医疗，将严重制约城乡统一的医 疗保险制度的形成和发展。建议社会保障部门能及时适时的参与制度 设计和监督管理，逐步实行新农合的管办分离。第二，加强监督管理。 首先要让参合农民充分了解参保目的意义及必要性，让他们充分了解 参合能得到的实惠。其次要完善监督机制，通过人大监督、内部审计、 群众监督等多种形式，让基金使用公开透明。同时在可能的情况下组 建新农协会，充分发挥协会的自身作用开展有效地监督管理工作，既 可以以农民代言人的身份监督基金使用情况，又可以消除农民对基金 监督的疑虑，提高参保积极性。第三，整合社会资源。一方面要整合 商业保险资源，建议一些政府部门与有关机构要及时推行农村医疗互 助活动，并向农民推广开发商业健康保险，通过多种形式保证农民公 平地享受基本医疗服务，目前X X市在校生的医保形式已与商业保险 开展了初步的融合。另一方面，整合各类医疗救助制度，在制度设计 时即与农村医疗救助体系相衔接，保证“五保户”、困难家庭、重点 优抚对象同等享受新农合政策的权利，同时可通过与保障体系的对接, 强化农民医保的社会保障地位，提升群众的认知度和认同度。三是提升基层卫生医疗服务水平。一要大力培养人才。地方财政要加强对乡镇农村卫生人才培养的 投入。首先要从培养经费上予以保证，要有步骤地分批对乡村卫生人 员进行培训学习，定期轮换选拔乡村卫生人才到城市医院培训进修， 组织城市医院与乡镇医院结成互帮对子，对口支援农村卫生单位，定 期委派组织城市医院专家到乡镇医院挂职巡诊。同时，要解决好乡镇 卫生院和农村卫生室工作人员编制和职工福利待遇，为广大农民群众 提供优质的医疗卫生服务。二要提升医疗水平。发挥好市级医院的龙 头带动作用，加强与上级医院的合作沟通，为全市卫生医疗服务机构 水平的提升打造阵地；强化政府主导、加大财政投入，逐步改善乡镇卫 生院和卫生站的硬件设施，打好服务基础；同时积极探索，实践城乡一 体化管理模式，鼓励开展市、乡、村卫生机构的纵向合作，切实提高 乡村卫生机构的服务能力和水平。加大远程会诊模式的探索力度，通 过网络形式，缩短农民群众与专家的距离，让农民更便捷地享受到优 质的医疗服务。三要加强规范管理。医德医风建设是永远不变的规范 管理的主题。可通过医院管理体制的不断完善，探索更加科学合理的 绩效分配制度，从根源上拔掉虚开药单、过度使用高价药的苗头。此 外，还可通过制定患者评价体系，建立社会诚信档案等形式，让更多 的患者放心地求医问药。