大黄黄连泻心汤讲解一五四心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻 心汤主之。方十七。大黄黄连泻心汤方大黄二两（味苦 寒）黄连一两（味苦寒）右二味，以麻沸汤二升渍之，须 臾绞去滓，分温再服。1.心下痞，部位肯定了。证状明确 了，痞是病人自己感觉一个堵塞不通的感觉，按之濡，一 一是医生诊查的结果，这个按之濡和那个按之硬满，前面 小陷胸汤提到的不一样，和硬满疼也不一样，和柴胡汤的 胁下硬满，也不一样，十枣汤的心下痞、硬满，引胁下 疼，也不一样，这就是辨证，心下痞，按之濡，后面特征 性的是：其脉关上浮者，关在中间，一般的照金匮 要略上诸积大法辨脉的时候,关是指肚脐这个位置，关 上，指上腹，浮主虚。那不应该说是主表，关上应该是看 的部位，前面提到这个痞是怎么形成的，因为内虚以后， 邪气入，你从外面还没有解，还有的时候，你又从里面虚 了他。他邪气就入了，入得不是很深，在关上，在上腹部 位，他不是五苓散的水证，也不是结胸证的阳气结实，也 不是脏结的阴结，所以叫关上浮。2.煎法特别，先把水烧 开，把两味药一冲，泡一泡，象泡茶一样泡透了，这个须 臾多长时间，没讲，你象泡茶那个时间就短了。泡铁观音 第一泡一般半分钟到一分钟，第二和一般一分半左右，每 次加半分钟左右。我听说过的，看过的，好象是这么个过 程。你泡花茶呢，80度水还要短一些，对大黄，黄连来说 的话，质地比较硬，比铁观音的老茶叶要老，所以这个须 臾应该超过一分半或两分钟的，否则泡不透。大黄，你要 切成片，好泡，要是根，就不好泡，打碎了。那个块，相 对泡的时间要长一些。泡透了，使劲挤压，分两次服。3.这 还有一个按：大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后附子泻 心汤，用大黄、黄连、黄苓、附子，恐是前方中亦有黄 苓，后但加附子也，故后云附子泻心、汤，本云加附子也。 他这看法是很对的，从这考虑上来看，有可能是大黄、黄 连、黄苓加上了附子，原先一个本是加附子也。4.而实际运 用之中呢，三味有效，二味也效，一味大黄也有效，照现 在的说法，黄苓清上焦热，黄连清中焦热，黄柏清下焦 热。栀子清三焦热，大黄偏于通腹。5.大黄这个质地比黄连 要松，两个都是根，黄连它是一个木本的东西，大黄是多 年生的草本，黄苓也不一样，有枯苓，有条苓，枯苓是多 年生的，野生的东西，质地比较轻，后来说枯苓比较偏于 清肺热，轻清上扬中空，心、是黑了，干了，空了，叫枯 苓，又叫烂肠草，又叫腐肠。而这条苓是当年生的、实心 的、人工种植的实心的黄苓，那个味道比较苦一点，中间 实心的，实际产量也不低，甚至更高。还有豚尾苓，象猪 尾巴那样，还有鼠尾苓，象老鼠尾巴那样。实际上在运用中，我用着没什么区别，以前药材便宜的时候，还是有枯 苓的，多年生的。6.以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温 再服。泡的方法，你象现在的金银花了，胖大海了， 麦冬之类的，类似这方法。在中药的煎服法中，火轻的是 取的气，火重的，是取的味。重火炖熬一般是治下焦的病， 在里的病在骨髓的病临时的感冒的药你象银翘散了,川芎茶 调散了，防风通圣散了，都是轻轻取气，取在表的。都用汤 重熬的话，就不合适了。重煎是取的深部的味，下沉的。最简单的，你象泡茉莉花茶，100度水泡就没那香味了，轻 的一泡，闻那味来也好喝，重泡就不行了。煮了以后，色 香味就都没有了，只有苦涩。反过来说，你要是喝铁观 音，用8090度水一泡，根本出不来味。只有苦涩的浅表 味，色也出不来，味也出不来。你用滚开的水才能泡出那 个味道来。那象有些老茶煮都没事。茶叶一个简单的叶子 都这样，中药同样也是这样。你泡菊花，薄荷能泡茶，你 重熬了它就没味了，勾藤轻轻的上浮的，治高血压的，一般的 是后下，假如你用龙骨牡蛎之类的，你不重煎的话，一烫一洗，大 概什么东西也没有.所以掌握好这个火候，从这个方子的煎服 法中也看到用药的火候和病相应的，不同的煎服法。那么这 就牵涉到一个问题，有人说我看了这个病，用五苓散，十 天没效，他哪是用的五苓散？他是煎的汤。有人说这个散 和汤相同，那就不行了，不是一个方。有人说我用补中益 气汤，用了多长时间，那汤还是汤，那补中益气丸就不一 样了。也有人说我用天王补心丸，用了好长时间不管用， 你做的是汤，那不是丸，原先是丹，丹是做丸的，朱砂是 不煎的。也有人说可以变化，有人习惯用天王补心丸做成 汤来用，特别推崇这个方子，来用的很好。理中丸，张促 景本身提到的做汤尤佳，做汤更好，那就可以用。就说汤 是否可以改成丸？丸是否可以改成汤？这个改变是否是可 以，有些是可以的。历代有经验，用的能有效，甚至创方 者明确表示可以的，你放心用。有些是不可以的，严格的 不能用的，你用的就是大错误，根本不管用，浪费药材出 毛病。你比如说安宫牛黄丸，很好吧，你一煮试试，那就 麻烦了，麝香就没味了。用的就那香味，走窜的。所以你 变也好，必须有变的根据，一个有经典的经验，有师传的 经验。有临床的验证，或者有实验室的根据加上临床的效 应。光有实验室的根据还不行，必须有临床效应。你要是 不变，还可靠一些。你说绝对不能变，那也要有根据。尽 量有根据的来用。7.单纯的一个大黄泡水喝，也能解决这问 题。大黄这个药，轻的泡水喝有泻的作用，重用了以后， 他不但不能泻，还能收敛。它随着火候改变，它起相反的 作用。就是取气和取味的作用。这个药甚至当作一个长寿 药，上海有一个大黄研究所，他们证实这个药能抗氧化， 能做长寿药。我的一个中药老师翁维健说，他在一个国际博览会上看到意大利人弄的大黄酒，本来是千金方中的一 个方子，饭后能消食，搞衰老。就这一味药大黄泡酒，他 们申请了专利。他受到刺激，回来后他弄了个中医营养 系，营养系就他创立的。在这方面，你从食品到药品，从 治病和食疗，经典上都有很明确的根据。比现代人自己臆 想着什么绿豆治肝，红豆治心之类的要可靠得多。大黄二 两（6克）黄连一两（6克）黄苓一两（3克）【煎服】上二味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，分温再服（现代用 法：滚水浸渍）。【原文】心、下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）伤寒大下后，复发汗，心、下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞.，当先解表， 表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤；攻痞，宜大黄黄连泻心 汤。（164）【解说】本证为热痞证，由无形邪热结于心下（胃脘部），气窒不通而成。盖心下居中焦，乃阴阳气机 升降之要道，邪气阻滞，则气机痞塞，故临床以心下痞满 为特征，因无实物结聚，故按之不硬不痛。用大黄黄连泻 心汤以泄热消痞。本方不必煎煮，以沸水浸泡片刻，然后 绞汁去渣，即可服用。此取其气之轻扬，不欲其味之重 浊，以利清上部无形邪热。本方临床运用广泛，不仅治疗 热痞，而且可治疗火邪所致诸般血证，以及上焦有热的目 赤肿痛、头痛、牙痛、口舌生疮、胸膈烦躁之证。【运用】一、热痞（植物神经功能紊乱）刘渡舟医案：王某某，女，4 2岁，94年3月28日初诊。心下痞满，按之不痛，不欲饮食，小便短赤，大便偏 干，心烦，口干，头晕耳鸣。西医诊为“植物神经功能紊 乱。其舌质红，苔白滑，脉来沉弦小数。此乃无形邪热痞 于心下之证，与大黄黄连泻心汤以泄热消痞：大黄3 克，黄连10克，沸水浸泡片刻，去滓而饮。服3剂后，则心下痞满诸证爽然而愈。（刘渡舟临证验案精选 1996 : 96） 按语：“心下”位居中焦，乃阴阳气机升降之要 道，火热邪气阻塞其间，气机不得畅通，而见心下痞，溲 短、便干、口干、心烦，皆一派火热之象，故与本方泄热 以消痞，乃正治之法也。二、咳血（空洞型肺结核）黄耀人医案：柯某，男，48岁，1 9 6 2年5月2 1日入 院。有与肺结核患者长期接触史，去春咳嗽，咯少量血。 今年3月间，咳吐脓血痰，经X光透视，诊断为“空洞型肺 结核。诊见面色苍黄，两颧微赤，舌苔粗白微黄，溺白便 秘，痰出白腻而带腥臭，发音微嘶。脉弦滑数，右手特 大，甚则滑动搏指。入院5小时出血约5 00m1，当即灌服 童便及十灰散，继与肃肺保金豁痰止血之剂。血止后觉胸 中热痛，怔忡盗汗，音低而嘶。又进养阴清肺、咸寒降火 宁心方5剂，仍大量出血，且较第一次更剧。经急救止血 后，尚频频咳痰带血，脉洪数滑动，胸痛心烦，改投苦寒泻火方：大黄15克，黄苓9克，黄连12克，生栀子12克。连服12剂，血止，咳息，胸痛平，脉转缓滑，于6月11日出院。追访两月余，未见再出血，X光透视，病 灶已愈合。（福建中医药1964 ； <6>：按语：本案多 方治疗不效，观其频频咳血，胸痛心烦，脉洪数滑动，显 系胃火刑金之候。胃火不平，则咳不止，与大黄黄连泻心 汤加味以泄胃火而止血，方证丝扣，是获良验。三、鼻衄腹泻刘景祺医案：于某，女，3 7岁，1 9 8 2年11月17日初 诊。鼻衄腹泻已三月余。胃脘经常憋胀，饭后胀满较剧， 纳呆，大便稀，每日七八次，每天夜间大便二三次，且有 五更泄。血常规化验:RBC 285万/mm3, Hb 7%, WBC 5 600 /mm3,屡治不愈。舌淡，苔薄白，脉左右关上滑。 印象：鼻衄、下痢。辨证：邪热壅聚，上逆下迫。治则： 泻热除痞。处方：大黄6克，苦参9,克（代黄连），黄苓9克，炒莱服子15克，藿香叶12克，竹茹12克，6 剂。二诊：药后诸症大减，鼻衄止，纳增，大便每日一二次，成形，夜间已不大便。原方续服6剂，攻固疗效。 （经方验）1987： 3637） 按语：两脉关以上滑，乃中、 上焦有火热也，火热炽盛，迫血妄行，至鼻衄不止。以泻 心汤之泻火凉血治之有良效，法师于仲景也四、口鼻生疮 张从善医案：高某某，女，5 1岁，1 985年9月14日初诊。素体阴虚，痰热内蕴，口舌糜烂，每年间断发作数 次。近日又复发，口鼻生疮、结痂、流黄涕。伴心烦、寐 差，口干舌燥，苔薄黄欠津，脉细滑。证属心火上炎、肺 壅温热，治宜清泻上焦郁热，用大黄黄连泻心汤原方： 大黄3克，黄连3克，黄苓3克，每日一剂，沸水渍5分 钟，去渣顿服。连服4剂即愈。（河北中医1986<4>37） 按语：邪热扰于上焦，上炎口鼻。 以本方用麻汤渍服，取其清扬轻淡，以利涤上焦之邪。所 谓“治上焦如羽，非轻不举也。 五、胃脘痛张从善医案：景某某，女，6 6岁，1 985年1 o月24 日初诊。主因吃花生引起胃脘疼痛，暧气频作，大便干 结，伴全身乏力，咳嗽，舌苔黄，脉沉缓。证属食滞胃 脘，郁而化火，治宜清热泻火，用大黄黄连泻心汤原方： 大黄3克，黄连3克，黄苓3克，日一剂，沸水渍5分 钟，去渣顿服。1。月30日复诊：自述初诊取药后，感药少量轻，心甚疑之，既服4剂，气降腑通，肠润痛止， 始信药证相投。（河北中医1 98 6 ； ?4> : 37）按语：本案不惟热壅，亦挟食滞，故其证不痞而痛，又 大便干结，所幸方中有大黄一味，可去有形之实邪，邪气 盛者，宜水煎服。六、眩晕刘渡舟医案：王某，男，4 1岁。患高血压病多年，久 服复方降压片、降压灵等药，血压一直未能控制，近日因生气而血压上升至190/ 130mmHg。自述：头目晕眩，如 坐舟车，而且心烦急躁特甚，有时彻夜不眠，且口渴欲凉 饮，舌红苔黄糙老，脉弦滑数而有力。病情加重后曾多方 服药未效。索取前方观之，尽为平肝、息风、潜阳之剂。 思之良久，断为阳亢火盛动风之证，乃处大黄黄连泻心 汤：大黄9克，黄连9克，黄苓9克，水煎煮令服3剂。服后大便澹泻，但心烦减轻，且能入睡。继服2剂，诸证皆轻，血压降至150/110mmHg。北京中医学院学 报1 987 ； <3>： 34) 按语：高血压眩晕，多属阳亢 风动之候，今人常以平肝潜阳息风法治之，虽能奏效一 时，但终不能获其痊愈。刘老认为，心主血属火，肝藏血 属木，心火盛则肝火旺，肝火旺则阳亢而风动。治疗与其 平肝息风，莫如清泻血中之火热，火热得清，则阳平风 灭。故对阳亢风动之眩晕证，但见阳盛化热之症状，即用 本方每取卓效。七、偏枯刘渡舟医案：一