海南省平山医院工作流程（试用版）2013年1月18日目录一、 医疗流程（一） 门诊流程门诊病人就诊服务流程 一、就诊者护士站登记建档，取门诊病历记录本挂号由护士分诊诊室。（老、残、弱、孕妇、危重者优先安排） 二、如病人（家属）选择医生，按病人（家属）指定的医生就诊。如果未指定医生，则由门诊专职主治医师诊治，如病人较多，则由门诊护士分配一室一医一患。三、需做辅助检查者医师开单收费处交检查费二楼（心电图、脑电地形图、彩色多普勒、B超、心理测验取检查结果。四、门诊取药者医师开处方收费处取药。五、需住院者医师开住院单入院登记处住院登记收费处交住院押金由门诊护士护送到病区。六、对每位来就诊病人都要认真填写门诊病历记录，病房医师就诊的门诊病人要填写门诊病历本后交门诊护士建立档案。七、药学技术人员，医师指导病人服药及注意事项。病人入院服务流程 一、患者来院门诊护士导诊医师首诊书写门诊病历，建立病历档案，门诊护士同患者的监护人签订协议和知情同意书（要求提供身份证或户口本、新农村合作医疗证件或其他医疗保险证件复印件和联系电话）、办理入院手续。交费护士带病人进病房交接病房护士。二、病人来院紧急情况下（病情较严重、不合作者或其他特殊情况）必须经科室主任同意直接进入病房、由病房建立病历签订协议（要求提供身份证或户口本、新农村合作医疗证件或其他医疗保险证件复印件、和联系电话）收费等。通知门诊护士补办住院号等有关手续。三、节假日及下班时间由病房医师、护士根据来院病人情况直接收入病房。按以上要求提供有关证件等办理入院手续。 住院病人服务流程 一、入院接待 1、护士接到住院处理室电话通知后，准备好床单位，对病人应根据病情，做好相应的措施。2、病人进入病房后，与接诊室交接班，负责安排病人，通知医师。3、护士填写住院病人一览表，床头卡，建立病历。4、给病人及其家属作入院宣教，介绍病区环境及作息制度、传呼铃的使用等。二、住院评估1、评估病情，填写体温单，填写交班报告，书写护理记录。2、对病人进行病情观察及护理。三、医嘱处理 1、及时正确执行医嘱。2、做好各项护理标识。3、每日总对医嘱一次。四、病人住院饮食 1、 遵医嘱填写饮食通知单交配餐员，并告知病人或家属。2、 对于特殊饮食病人，向病人或家属进行饮食教育。3、 禁食者，告知病人及家属禁食的时间和原因，并挂上禁食标识。病人出院服务流程 一、遵医嘱给病人办理出院手续。二、评估病人出院时的状态。三、征求病人住院期间的意见和建议及留下联系信息。四、引导病人或家属结帐取药。五、进行出院指导。六、终止各种治疗及护理，做好出院登记，完成出院护理记录。七、送病人出病房。八、完成病床终末消毒。导诊工作流程 一、在门诊大厅设立导诊处及导诊人员，负责导诊工作。二、导诊人员及时主动正确引导病人就诊。三、为行走不便的病人提供推车或轮椅及就诊。注射室工作流程一、接到注射单后进行三查七对。二、需做药物试验时，应询问病人的过敏史，试敏后把结果写在注射单上，阳性反应应告知病人或家属。三、病人需多次注射时，应在注射单上签好执行日期和姓名，并把注射单归还病人，嘱下次注射时带回。四、注射单保管三个月。五、注射后观察病人15分钟方让病人离开。门诊抽血室工作流程一、接到化验单后做好查对。二、备好试管，采血。三、告知领取化验结果的时间，必要时可提供邮寄化验单服务。首诊流程：立即对患者进行检诊：采集病史，全面体检值班医师接到通知后值班医师接到通知后 立即对患者进行检诊： 采集病史，全面体检 下达医嘱并开好必要的检查单及处方 下达医嘱开好必要的检查单及处方 送交护士执行 送交护士执行备注：1.危重患者应在当班内完成首次病程录，一般患者应在8小时内完成首程，危重患者应及时向上级医师汇报并陪同再次检诊；2.夜间接诊的患者应在值班内完成首次病程录，次日交班；急危重病人抢救流程重症监护室初步判断病情急救患者就诊 陪人禁入 初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）向陪人交待病情及签危重通知单 记录（医生记录抢救病历）（护士记录抢救项目清单） 请相关专家会诊观察病情、化验单、影像检查结果进一步评估进一步抢救或收入病房 病情较重 抢救成功（医生开出所有抢救治疗单，护士初步结算） 留观室 说明：1、CT、X、检验等检查项目需根据患者病情及抢救情况而定。 2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。 住院病历书写流程图：病人入院大病历、首次病程记录护士安排床位接诊医师采集病史药物医嘱检验医嘱主治医师查房主任/副主任医师查房病程记录会诊、转科或转院病人书写会诊、转科或转院记录单手术病人进行术前讨论，手术、麻醉记录，术后总结。病情好转出院疑难、危重病人书写讨论记录抢救记录死亡病历讨论住院1个月以上书写阶段小结出院记录死亡 查房要求1、 上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。2、 上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。科主任、主任医师（副主任医师）查房1、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房次。2、查房内容：重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划； 决定特殊检查及治疗； 决定邀请院外会诊； 抽查病历和其他医疗文件书写质量； 结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况； 分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。主治医师查房1、主治医师至少每日查房一次。2、查房内容：对所管病人进行系统查房，特别对新入院、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划； 检查医嘱执行情况； 决定必要的检查及治疗； 决定院内会诊； 有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录； 决定病人出院和转科。住院医师查房1、住院医师每日查房至少次。2、查房内容：巡视危重、疑难、待诊断、新入院。主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见； 检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况等，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见；。三级医师查房流程疑难及危重病例讨论流程：危重、疑难病例应尽快组织进行讨论经治医师提出请求 经治医师提出请求上级医师或医疗组长同意并报科主任同意 上级医师或医疗组长同意并报科主任同意住院医师或经治医师汇报病史及 辅助检查资料 科室主任主持讨论 有科室主任主持讨论 住院医师或经治医师汇报病史及 辅助检查资料上级医师补充、分析病情并提出 诊疗意见 上级医师补充、分析病情并提出 诊疗意见其他治疗组医师分析病情并提出 诊疗意见 其他治疗组医师分析病情并 提出诊疗意见 科主任总结分析病情、提出诊疗 意见并下达进一步诊疗措施 科主任总结分析病情、提出诊疗 意见并下达进一步诊疗措施 经治医师做好讨论记录并执行晨会交班流程：值班人员书面完成交班记录值班人员书面完成交班记录科室主任主持晨会交班如如科室主任主持晨会交班值班护士以背诵形式完成护理交班值班护士以背诵形式完成护理交班值班医师以背诵形式完成医疗交班：病区病人动态流动情况，新入院病人病情、危重病人病情、特殊诊疗病人病情值班医师以背诵形式完成医疗交班：病区病人动态流动情况，新入院病人病情、危重病人病情、手术病人术后病情、特殊诊疗病人病情科室主任总结交班情况，提出查房计划及诊疗工作安排科室主任总结交班情况，提出查房计划及诊疗工作安排选定病例，熟