附件1:公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申报表申请人（印童）：填表日期：年月曰场所名称法定代表A/主要负责人地址建筑结构场所建筑面积使用层数（地上/地下）联系人联系电话场所性质公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所舞厅、卡拉0K厅等歌舞娱乐场所具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所游艺、游乐场所保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所匚其他宾馆、饭店匚商场集贸市场客运车站候车室客运码头候船厅民用机场航站楼体育场馆会堂其他场所所在建筑情况名称建筑面积建筑层数（地1/地下）建筑高度消防验收/备案情况依法通过消防验收文号：依法进行竣工验收消防备案文号：其他情况:现有消防设施:火灾自动报警系统咖戒施系统室外消火栓匚疏散指示标志匚安全出口数量：自动喷水灭火系统气体灭火系统泡沫灭火系统机械排烟系统消防控制室室内消火栓消防电梯应急广播应急照明其他消防设施：灭火器种类、型号和数量:其他需要说明的情况: