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中华中医药学会糖尿病诊疗指南1概述糖尿病(DM)是由于胰岛素分泌绝对或相对不足(胰岛素分泌缺陷),以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低(胰岛素作用缺陷)引起的以血糖水平升高,可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。1)DM可分为原发性DM和继发性DM,原发性DM又分为1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)。T1DM为胰岛素分泌绝对不足,T2DM为胰岛素不足伴抵抗;T1DM必须使用胰岛素治疗,T2DM多采用中西医综合控制。2)T2DM,按其自然过程分为DM前期、DM期与慢性并发症期。DM血糖严重升高者可发生DM酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征等急性并发症;长期血糖升高可导致视网膜、肾脏、周围神经或血管等全身大血管、微血管及神经病变。DM属于中医“消渴”、“肥胖”等范畴。出现并发症时详见各并发症章节。2病因病机2.1发病因素禀赋异常、五脏柔弱、素体阴虚、过食肥甘、情志失调、久坐少动、运动量减少等为DM发生的原因。禀赋异常(五脏柔弱、素体阴虚)为内因,饮食情志为外因,内外因相合而致DM。2.1.1饮食因素过食肥甘厚味及饮食结构或质量改变为主要病因。内经云:“饮食自倍,肠胃乃伤”;“肥者令人内热,甘者令人中满”。多食肥甘,滞碍胃脾,中焦壅滞,升降受阻,运化失司,聚湿变浊生痰,日久化热伤津,导致DM。2.1.2久坐少动久坐少动,活动减少,脾气呆滞,运化失常;脾气既耗,胃气亦伤,脾胃虚弱;脾不散精,精微物质不归正化,则为湿为痰、为浊为膏,日久化热,导致DM。2.1.3情志失调情志失凋,肝失疏泄,则中焦气机郁滞,形成肝脾气滞、肝胃气滞;脾胃运化失常,饮食壅而生热,滞而生痰,变生DM。2.2病机及演变规律DM为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。其病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展,发病初期以六郁为主,病位多在肝,在脾(胃);继则郁久化热,以肝热、胃热为主,亦可兼肺热、肠热;燥热既久,壮火食气,燥热伤阴,阴损及阳,终至气血阴阳俱虚;脏腑受损,病邪入络,络损脉损,变证百出。2.3病位、病性DM病位在五脏,以脾(胃)、肝、肾为主,涉及心肺;阴虚或气虚为本,痰浊血瘀为标,多虚实夹杂。初期为情志失调,痰浊化热伤阴,以标实为主;继之为气阴两虚,最后阴阳两虚,兼夹痰浊瘀血,以本虚为主。阴虚血脉运行涩滞、气虚鼓动无力、痰浊阻滞、血脉不利等都可形成瘀血,痰浊是瘀血形成的病理基础,且二者相互影响,瘀血贯穿DM始终,是并发症发生和发展的病理基础;痰浊瘀血又可损伤脏腑,耗伤气血,使病变错综复杂。3临床表现3.1症状3.1.1DM期典型的DM具有多饮、多食、多尿及体重下降;在T2DM中约50的患者无症状,80%DM患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发症状。3.1.1.1主要症状多饮,多尿,烦渴,渴喜冷饮;小便频数量多,有泡沫,或有甜味。3.1.1.2多食易饥食欲亢进,易饥饿,进食量多,倍于常人。3.1.1.3体重下降T2DM开始表现为肥胖或超重,当血糖异常升高至一定程度时,营养物质丢失,体重下降,往往伴有体力不支、倦怠乏力等。3.1.1.4其他症状心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软等,女子带下量多,月经不调。3.1.1.2并发症期DM急性并发症或慢性并发症引起的脏器功能障碍等可出现相应的表现,如四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、男子性欲低下、阳痿等。3.1.2体征早期病情较轻,大多无明显体征。病情严重时出现急性并发症有失水等表现,病久则发生大血管、微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症而出现相应的体征。3.2理化检查3.2.1血液检查3.2.1.1血糖DM诊断必须采用静脉血浆血糖,DM监测可用指血检测毛细血管血糖。3.2.1.2OGTT(糖耐量实验)DM前期人群,或DM疑似人群(有DM家族史者,反复早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇,或屡发疮疖痈疽者,或皮肤及外阴瘙痒者)及I)M高危人群(肥胖、高血压、冠心病、血脂异常)均需进行OGTT。3.2.1.3糖化血红蛋白(HbA-c)血糖与红细胞血红蛋白逐渐结合形成HbA-c,存在于红细胞生成到破坏的全过程中,可以反映23个月的平均血糖水平。3.2.1.4糖化血清蛋白血糖与血清白蛋白结合形成糖化血清蛋白,可以反映近12周的血糖情况。3.2.1.5空腹血浆胰岛素与胰岛素释放试验可以反映胰岛B细胞的贮备功能。3.2.1.6C肽释放试验外源性注射胰岛素的病人更适合测定c肽。3.2.1.7胰岛细胞自身抗体常见的有胰岛细胞抗体(1cA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)。3.2.1.8血脂DM患者的甘油三酯、总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇均升高,而高密度脂蛋白胆固醇降低。其中甘油三脂升高最常见。3.2.2尿液检查3.2.2.1尿糖正常人肾糖阈为8.9610.08mmolL(160180mgd1),超过此水平时才出现尿糖。3.2.2尿蛋白一般无DM肾病者阴性或偶有微量白蛋白。3.2.2.3尿酮体见于DM酮症或酮症酸中毒时,也可因进食过少发生饥饿性酮症。3.2.2.4其他DM尿路感染时常规尿检或尿液镜检可见大量白细胞。3.2.3人体测量学3.2.3.1体重指数(bodymassindex,BMI)BMI=实际体重身高2(kgm2)。2001年提出中国成人体重指数分类的推荐意见,BMI在24.027.9时为超重,28时为肥胖。3.2.3.2腰围与腰围臀围比率(Walslhiprate,WHR)腰臀比中国人腰围:男性85cm、女性80cm为腹型肥胖。WHR=腰围臀围,WHR是区分体脂分布类型的指标,正常人:男性0.90、女性0.90为中心性肥胖,女性0.85为中心性肥胖。3.2.4其他检查当出现急性并发症时要进行血酮、电解质、渗透压、酸碱度等相应的检查。4治疗4.1基础治疗4.1.1饮食有没有数据支持?坚持做到总量控制、结构调整、吃序颠倒,就是指每餐只吃七八分饱,“素食为主,其他为辅,营养均衡,进餐时先喝汤、吃青菜,快饱时再吃些主食、肉类。在平衡膳食的基础上,根据病人体质的寒热虚实选择相应的食物:火热者选用清凉类食物,如苦瓜、蒲公英、苦菜、普杏仁等;虚寒者选用温补类食物,如生姜、于姜、肉桂、花椒做调味品炖羊肉、牛肉等;阴虚者选用养阴类食物,如黄瓜、西葫芦、丝瓜、百合、生菜等;大便于结者选黑芝麻、菠菜、茄子、胡萝卜汁、白萝卜汁;胃脘满闷者选凉拌苏叶、荷叶、陈皮丝;小便频数者选核桃肉、山药、莲子;肥胖者采用低热量、粗纤维的减肥食谱,常吃粗粮杂粮等有利于减肥的食物。针对糖尿病不同并发症常需要不同的饮食调摄,如糖尿病神经源性膀胱患者晚餐后减少水分摄入量,睡前排空膀胱;合并皮肤瘙痒症、手足癣者应控制烟酒、浓茶、辛辣、海鲜发物等刺激性饮食;合并脂代谢紊乱可用菊花、决明子、枸杞子、山楂等药物泡水代茶饮。4.1.2运动坚持做适合自己的运动,应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合,将其纳入日常生活的规划中。青壮年患者或体质较好者可以选用比较剧烈的运动项目,中老年患者或体质较弱者可选用比较温和的运动项目,不适合户外锻炼者可练吐纳呼吸或打坐功;八段锦、太极拳、五禽戏等养身调心传统的锻炼方式适宜大部分患者;有并发症的患者原则上避免剧烈运动。4.1.3心理调节DM患者应正确认识和对待疾病,修身养性,陶冶性情,保持心情舒畅,凋畅气机,树立战胜疾病的信心和乐观主义精神,配合医生进行合理的治疗和监测。4.2.2并发症期肥胖型与非肥胖型T2DM日久均可导致肝肾阴虚或肾阴阳两虚,出现各种慢性并发症,严重者发生死亡。4.2.2.1肝肾阴虚证症状:小便频数,浑浊如膏,视物模糊,腰膝酸软,眩晕耳鸣,五心烦热,低热颧红,口干咽燥,多梦遗精,皮肤干燥,雀目,或蚊蝇飞舞,或失明,皮肤瘙痒,舌红少苔,脉细数。治法:滋补肝肾。方药:杞菊地黄丸(医级)或麦味地黄汤(寿世保元)加减。枸杞子菊花熟地黄山茱萸山药茯苓丹皮泽泻女贞子旱莲草加减:视物模糊加茺蔚子、桑椹子;头晕加桑叶、天麻。4.2.2.2阴阳两虚证症状:小便频数,夜尿增多,浑浊如脂如膏,甚至饮一溲一,五心烦热,口干咽燥,神疲,耳轮干枯,面色黧黑;腰膝酸软无力,畏寒肢凉,四肢欠温,阳痿,下肢浮肿,甚则全身皆肿,舌质淡,替白而干,脉沉细无力。治法:滋阴补阳。方药:金匮肾气丸(金匮要略)加减,水肿者用济生肾气丸(济生方)加减。制附子桂枝熟地黄山茱萸山药泽泻茯苓丹皮加减:偏肾阳虚,选右归饮加减;偏肾阴虚,选左归饮加减。4.2.3兼夹证4.2.3.1兼痰浊症状:形体肥胖,嗜食肥甘,脘腹满闷,肢体沉重,呕恶眩晕,恶心口黏,头重嗜睡,舌质淡红,苔自厚腻,脉弦滑。治法:理气化痰。方药:二陈汤(太平惠民和剂局方)加减。姜半夏陈皮茯苓炙甘草生姜大枣加减:脘腹满闷加广木香、枳壳;恶心口黏加砂仁、荷叶。4.2.3.2兼血瘀症状:肢体麻木或疼痛,下肢紫暗,胸闷刺痛,中风偏瘫,或语青謇涩,眼底出血,唇舌紫暗,舌有瘀斑或舌下青筋显露,苔薄白,脉弦涩。治法:活血化瘀。方药:一般瘀血选用桃红四物汤(医宗金鉴)加减,也可根据瘀血的部位选用王清任五个逐瘀汤(医林改错)加减。桃仁红花当归生地黄川芎枳壳赤芍桔梗炙甘草加减:瘀阻经络加地龙、全蝎;瘀阻血脉加水蛭。4.3其他疗法4.3.1中成药1)中成药的选用必须适合该品种的证型,切忌盲目使用。中成药建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。六味地黄丸,用于肾阴亏损,头晕耳鸣,腰膝酸软等。麦味地黄丸,用于肺肾阴亏,潮热盗汗等。杞菊地黄丸,用于肝肾阴亏,眩晕耳鸣,羞明畏光等金匮肾气丸,用于肾虚水肿,腰酸腿软等。同时,要注意非DM药物的选用以治疗兼证,如肠热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁,阴虚肠燥者选麻仁润肠丸,失眠者选安神补心丸或天王补心丹,易感冒者选玉屏风颗粒,心烦易怒者选丹栀逍遥丸。2)中西复方制剂:消渴丸,具有滋肾养阴、益气生津的作用,每10粒含格列苯脲(优降糖)2.5mg。使用方法类似优降糖,适用于气阴两虚而血糖升高的T2DM患者。
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