社交恐惧症的认知行为疗法最近接到两个关于社交恐惧症的案例，促使我对这方面的问题做一个全面的资料整理和 研究。一、女，在校学生，20 岁，学历大专，浙江湖州。 问题描述：我初中的时候老师每一节课都要有人上台讲一个时事新闻之类的，从那时起我觉 得很紧张，平常没事就想我站在台上会是怎样的，平常总是想这事越想就越害怕它，很紧张 的，后来到高中的时候就很害怕这些事也怕上课回答问题，现在大学也怕站在讲台上，真的 好累，以前只是紧张，心跳加快，脸红现在是会发抖了，现在是只要是稍微人多的地方，比 如说是去看医生，大家都看着我我也紧张。我真的好想解决一直困扰过我的问题。如果我胆 子很大就好了，那我会多么幸福啊。二、年龄 26，性别 女 ，工作 无，婚姻 未婚 ，籍贯 山东。 问题描述：我不工作有4.5 个月了，生活中，现在就是不敢看人的眼睛，不敢与人对视。害 怕见到自己的同学和朋友，以及以前所有认识的人。我很孤独，很自卑，因为我没有朋友， 也不能交到朋友，因为与陌生人的交往都很困难了，失败的交往，痛苦的记忆总是挥之不去， 前进的道路是如此的漆黑。我很渺茫！不敢与人交往差不多三年了，在这其中断断续续的工 作有好几份，都是我跟同事的交往不够自信，眼神总是闪烁，闪烁，不能控制的闪烁，让别 人很不自在，都不愿意跟我交往，最终导致我辞职的。为此我心里一直很苦恼。更加在交往 中不自信。害怕与任何人面对面。有时候觉得自己活的太卑微了，连门都不敢出。活的很多 余，可是还有父母，自己也是很没有办法！请救我！救我！社交恐惧是指暴露在不熟悉的人或被他人审视时感到极度恐惧。社交恐惧症以害怕社交 情境和人际接触为主要症状表现，患者害怕社交情境，表现为回避参加社交情境，或者是表 现为虽然非常紧张，但强忍着参加。使患者感到焦虑的情境包括：当众演讲、在公共场所吃 喝、使用公共厕所等。社交恐惧症患者担心自己在公共场合会有难堪言行，或者被人审视而感受到尴尬，极端 恐惧，并极力回避，从而影响日常生活与社会功能。通常不会认为自己患有的是一种心理上 的恐惧症，错误地解释为自己性格内向、缺乏社交技能或人际关系不良。社交恐惧症患者对社交场合或在人前表演/操作存在着显著的、持续的担忧或恐惧，担 心自己会面临窘迫，且一旦暴露于这些场合会不可避免地引起焦虑反应。社交恐惧常常会导 致口吃、自主神经紊乱、晕厥等症状，从而妨碍患者的正常生活与社交活动。 一、社交恐惧症的病理学 1体验到对一些社会/社交场合的恐惧与一些人际关系的焦虑，明知道自己的害怕恐惧、紧 张担心没有相应根据和充足理由，但还是控制不住。 2因为找不出到更合理的解释，患者就把这些问题归因为人际关系不良、社交技能缺乏。 因此，在日常生活与工作关系中，常有自信心不足，若与人比较，甚至自卑。 3由于担心自己会在别人面前，特别是前后有人，或者是大庭广众面前举止不好、做事不 当、手脚笨拙，或者会暴露自己心理的不踏实而常有窘迫或尴尬感受。 4由于担心自己在社交场合做出一些难堪的行为或在人际接触中被人审视，当背后有人时， 会有被审视的感受，心理会因此紧张、焦虑、恐慌。 5对人际关系特别敏感，很在乎别人对自己言行的反应与评价，特关注别人的眼神/表神。 因此，周围有人在场情况下，做事的效率会受到影响，偶尔还会操作失误，因紧张与焦虑伴 随着行为过程，可能会妨碍任务的完成。6因紧张、恐慌、焦虑、窘迫等情绪的存在，不断地表现出对一些场面的回避与退缩，孤 独和抑郁感随之而生，进而妨碍工作和生活，但因为把症状归结为人际关系不良与社交技能 不够，认为通过“锻炼”就能改善症状，并能掌握相关的社交技能，就此摆脱心理问题，所 以表现在意志上，积极参与社交活动，在相应的场合暴露自己。意志上既回避却又要暴露， 内心在打斗，心理冲突由此而生。这种情况会使患者不断地体验着各种不适，甚至会受到煎 熬这往往是被相应的症状与强烈的负性情绪状态下产生的扭曲认知所夸大的结果。 二、社交恐惧症流行病学 社交恐惧症常起病于青少年，发病年龄平均为十五点一岁。据统计，美国的社交恐惧症的患 病率约为百分之十，患者女性高于男性，男女比例为一比一点四。社交恐惧症非常顽固，是典型的慢性心理疾病，平均病程估计在二十年以上，其中终生患病 率为百分之十三点三。对于大多数患者来说，社交恐惧症不会随着时间的推移而缓解。 社交恐惧症是能够治疗的心理疾病。如果在十一岁这后患病，特别是在没有其他并发症情况 下，社交恐惧症状能够完全消失。目前中国还没有社交恐惧症流行病学调查结果。三、社交恐惧症的病因学社交恐惧症的产生是遗传与环境共同作用的结果。1有家族遗传史的个体患社交恐惧症的几率比没有过家族遗传史的个体高出两倍。 2社交恐惧症患者的代谢机能和脑部结构与正常人有所不同。3童年期个体会从其父母身上习得对社交场所的恐惧和回避行为，其行为模式往往是父母 的重现。4亲子关系不良、父母教养方式不当也可能导致社交恐惧症。社交恐惧症患者父母往往较 正常人对子女关怀、亲情、温暖、理解、信任、支持、鼓励不足，相反有过多的拒绝、不安、 惩罚、干涉。由于较少得到父母积极关注，反而受到过多负面对待，特别在乎他人评价，希 望被别人接纳和喜欢，渴望得到赞许与表扬。另一方面，这样的个体又对他人评价的期望值 很低，结果导致对他人评价的忧虑与过敏。5成长过程中，如果受父母过度保护，很少暴露在有挑战和压力情境中，没有发展出相应 的技能，则会产生社交恐惧与回避行为。另外，社交恐惧症患还有可能在经历过重大的感到 尴尬或羞愧的重大事件后产生。四、社交恐惧症临床表现 社交恐惧症症状可表现在躯体上、认知上和行为上。 1躯体上有心慌、发抖、气短、出汗等。2认知上表现为对社交情境适应不良的思维、对社交失去信心。 3行为上表现为反应迟钝，不能在社交场所完成自己的职责，或有病态的回避行为。五、社交恐惧症共病研究 社交恐惧症常继发其他心理障碍，最常见共病有单纯恐惧症、场所恐惧症、酒精依赖或滥用、 重性抑郁症。1社交恐惧症常伴有场所恐惧症。有百分之四十五的社交恐惧症患者同时患有场所恐惧症， 因此将社交恐惧症与场所恐惧症进行区分常出现困难。2社交恐惧症也常与酒精滥用共病。尽管社交恐惧症患者想利用酒精来摆脱社交场所产生 的焦虑，但过多饮用酒精却加重了焦虑症状，使社交恐惧症患者陷入恶性循环。3回避型人格障碍与社交恐惧症共病现象十分普遍，特别是普遍存在于广泛性社交恐惧中， 且治疗的疗效相差不大，两者共病率为百分之七十六。有研究认为，回避型人格障碍是社交 恐惧症极端严重后的结果，回避型人格障碍诊断标准都能满足社交恐惧症诊断标准。六、社交恐惧症亚型分类 社交恐惧症分为广泛性社交恐惧与非广泛性社交恐惧。如果对大多数社交情境都害怕，属于 广泛性社交恐惧；只是对某个或几个但不是大多的社交情境感到害怕，则是非广泛性社交恐 惧。广泛性社交恐惧出现的时间比非广泛性社交恐惧要早，患者平均年龄低，教育水平低，单身 率高。非广泛性社交恐惧症患者面对害怕的情境时，其心率高于广泛性社交恐惧症患者。七、社交恐惧症人格特征1社交恐惧症往往有个性基础。患者追求完善、敏感多疑、安全感不足、不适应、自卑自 责、缺乏信心、强迫观念、暗示性高、易激惹、过于在意别人评价。2社交恐惧症患者的典型个性倾向是内向、胆小、退缩、自封、害羞、不善交际、回避社 交活动。3社交恐惧症患者较正常人更多使用中间型和不成熟型防御机制，如解除、制止、回避、 理想化、隔离、同一化以及投射、被动攻击、幻化、分裂、退缩和躯体化，较少使用幽默等 成熟防御机制。八、社交恐惧症功能受损 社交恐惧症是一种严重的心理障碍，它会损害患者的心理功能与社会功能。 1因害怕与回避，患者的学业、职业、婚姻、社交、人际关系可能严重受损。 2因人际关系不良、缺乏完整社会支持系统，患者可能极端孤独，痛苦不堪。 3因抑郁、孤独、悲伤，患者对自己生活质量评价十分低下，可有自杀企图。九、社交恐惧症认知模式（一）负性自动思维 社交恐惧症患者有大量的自动思维。日常生活中，他们的头脑被一些很典型的关于自己与他 人及自己与他人之间的人际关系的负性信念占据着，其中大部分具有自我贬抑性质，大多数 患者认为自己难于被别人接受。1社交恐惧症患者认为自己的行为不适当的，或者认为自己在公共场所的表现缺乏吸引力。 2社交恐惧症患者对自己的社交行为要求比别人对其要求更加苛刻。没有足够的研究证明 社交恐惧症患者具有社交行为缺陷。3社交恐惧症患者在社交场合总表现出焦虑。认知上，很在乎自己身上的焦虑症状。这种 焦虑情绪投射到人际关系上，就是很担心焦虑症状被别人觉察，因而表现出对社交场合的恐 惧，但会归因为人际关系不良。4社交恐惧症患者认为人们内心是持批评尺度看待别人的，所以总认为别人对自己的评价 是负性的。5社交恐惧症患者认为人际关系本质上具有等级性和竞争性，因紧张、恐慌、焦虑、窘迫 等情绪的存在，自信不足，无法确信自己有能力处在社会群体中有支配别人的能力，因而表 现出退缩与回避。（二）信息加工过程 在社交恐惧症患者的记忆中，病理性恐惧表征为与焦虑相关的认知结构。这些认知结构由与 害怕相关的很多信息构成，这些信息包括：让人恐惧的刺激；对于这些刺激的语言、心理和 行为的反应；对这些刺激和反应所赋予的含义。1当个体看到、听到、知觉到一些信息时，焦虑认知结构就会启动，而认知结构的启动促 进了对威胁信息的优先加工。2社交恐惧症患者过多地将注意力放在侦查一些威胁性信息上。而注意力集中于这些威胁 性信息的后果之一就是会夸大这些信息的重要性。3由于心理定势存在，导致对负性信息的过度关注与错误判断，干扰患者加工正常信息的 过程与方式，特别是那些与其原有的信念相反的信息，会把社交场合对方的社交言行与姿势 表情加以曲解，导致对对方的负性认知；作用于患者自身，则产生焦虑与恐惧等情绪。 4对社交场合负性信息的过多关注，会干扰患者对正在进行的工作的认知加工，包括注意、 编码加工和提取与当前任务相关的记忆信息等，从而降低患者正常工作成效。如觉得自己言 论不当，干扰了自己的正常思路而难以继续往下回答问题等。（三）逻辑思维模式 当社交恐惧症患者遭遇到恐惧的社交情境时，其看待自己、看待他人的独特方式，加工社交 信息的独特特点，设定了事情发展的进展。社交恐惧症患者往往从观察者视角来审视自己在社交场合的表现，并评估社交事件对自己的 威胁程度；而非社交恐惧个体，往往会从场视角接收观察到的威胁性社交信息。1当社交恐惧症患者在被评价的情境中（如在应聘中回答考官提问或当众表演时），调集长 时记忆中的相关信息，结合内在的线索（如躯体反应），外在线索（如他人表情），构成了一 幅想象出来的表现图。特别是当社交恐惧症患者处于被别人注意的中心时，这种歪曲更容易 出现，程度也会更加严重。2社交恐惧症患者认知上具有的夸大负性信息的心理定势，使得那幅表现图遭受认知歪曲， 或者说使得这幅图与实际情况不相符。歪曲了的认知状态，必然会带来认知压力，产生负性 情绪，削弱社交恐惧症患者正确的思维能力，导致判断准确性下降，对歪曲的图像信以为真， 进而行为失当，反应过度。3因图像受到歪曲，认知系统对事件性质和意义评估不清，压力初次经由认知系统处理时， 形成意义模糊的观念并积存起来，当后来类似情境出现时，积存的模糊观念被激活，赋予其 新意义并明朗化，于是再次发生效用而形成临床症状，表现出一系列与社交恐惧症相关的症 状。个体还会因此从意识上加以指证原先自己在这样的场合是这样的，现在遇到相似的 场合，体验到相关的感受，因而自己现在的症状也就是当时的症状。4由于认为自己很难被别人接受，认为别人总是对自己持批评态度，同时又极端重视他人 的评价，社交恐惧症患者对可能会让别人有不好印象的表现非常警觉。有限的注意资源被分 配到关注外界威