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病历质量控制管理制度一、监控组织(一)设立医院病历质量管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。主 要职责:1. 负责确立病历质量管理目标;2. 对全院病历质量进行全程监控;3. 对重大病历质量问题进行研究处理;4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见.(二)各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长,三至四名高年资主治 及以上医师任质控医师,护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室本科 室病历质量,主要职责:1. 确立本科室病历质量管理目标;2. 对本科室病历质量进行全程监控;3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。二、病历书写规范(一)严格执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范(最新版)的有 关要求。(二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为 A4 开纸,左边预留装订线,宋体打印,并提交病案质量管理委员会讨论,通过后方 可使用,病历书写规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印,不得自 行更改格式.(三)打印病历应符合卫生部病历书写规范(最新版)的相关要求。(四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须有病史陈述人对所提供 的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边,记录“所述内 容记录属实,患者或家属签字,年 月 日”,或盖有同等字样的章。(五)电子病历应符合卫生部电子病历基本规范(试行)(卫医政发【2010】24 号)的相关要求。三、病历质量控制标准 执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范(最新版)中的住院病历质 量评价标准。四、病历质量控制范围 包括:门(急)诊病历,运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1. 新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标 准等有关内容的教学课程.2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲 解病历书写规范和本科室病历书写要求。3. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座.(二)环节质量控制 主要由科室病历质量监控小组负责.病历环节质量是从源头上把好病历质 量,使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过 程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等 内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。1. 严格执行三级医师负责制(1)住院医师严格按照卫生厅山东省病历书写基本规范的要求书写病 历。(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠正缺陷。 在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历 质量,确保每份出院病历质量合格。2。患者出院(或死亡)后,主管医师应按规定在二十四小时内填写出院(死 亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否 齐全,补充完善后签字.质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分, 确保病历质量合格后,在病历首页“质控医师栏签字。值班护士要检查护理相 关病历内容,按规定排列顺利整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格 病历送交病案室.归档后的病案内容任何人不得随意更改.3。科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量,及时发现问题 并纠正.4。科主任应重视病历质量管理,经常督促检查本科室病历质量监控小组的 工作。5。医院每季度定期抽查病历质量,对检查存在的缺陷,及时反馈并按相关 规定进行处罚。(三)终末质量控制1. 医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人,任病案室专职“病 案质控员”,兼职或脱产到病案室工作,全面负责全院每月出院病历终末质量考 核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高,也 有利于规范科室的病历书写工作,有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由 病案室负责报考勤。2. 病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级,将存在的问题填写在病 案检查通知单上,科室医师在接到病案检查通知单后,应在三个工作日内完善, 病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档,病案室每月负责汇总 终末病案质控情况并及时通报。3. 各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历.对自查中存在问题, 科室定期召开讨论会,针对存在问题制定整改措施,不断改进病案质量.4. 病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。(四)病历质量控制流程图严格三级工程师负责制 合格病历住院病历出科k送病案室(检查、评定等级)质控医师科室自签字质控护师归档 再次完善至合格
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