事故伤害报告表单位名称法定代表人或 主要负责人姓名单位性质是否参加工伤保险单位地址邮政编号受伤害职工姓名参加工作时间年月工种用工形式劳动合同事故发生时间事故发生地点伤害部位伤害程度事故 发生 经过 及结果负责人签名：年月日单位处理意见（单位公章） 年月日备注注：此表于事故发生伤害后按规定时限要求报送设区市劳动和社会保障行政部门工伤认定机关。