至五层外墙脚手架拆除报验申请表工程名称：西安翻译学院南区西2#教师公寓编号：致：陕西伍诚项目管理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成一至五层拆除外架前的临边防护工作，现报上该工程报验申请表，请 予以审查和验收。附件：1、脚手架拆除申请表2、脚手架拆除前验收记录承包单位（章）江苏建兴建工集团有限公司陕西分公司项目经理 :日 期 :审查意见:项目监理机构总/专业监理工程师日 期脚手架拆除前验收记录工程名称：西安翻译学院南区西2#教师公寓施工单位：江苏建兴建工集团有限公司陕西分公司序号拆除部位验收内容施工单位验收记录监理（建设）单位验收 记录1一至五层拆除方案必须有可操作 性符合要求2安全技术交底符合要求3临边防护必须维护到位符合要求4上岗人员是否持证上岗持证上岗5拆除前连墙件及架管扣 件有松动的必须加固牢 罪符合要求6水平防护网必须随架体 拆除符合要求7外墙砌体的缝隙、孔洞必 须填塞饱满，墙体对拉螺 杆必须割除符合要求8拆除区域内的临时警界 区域，必须合理、安全符合要求9上岗人员的安全防护用具必须安全牢固符合要求10拆除部分与未拆除部分， 架体必须分离；其无承载 力的传递符合要求施工单位检查评 定结果全部验收内容符合设计及规范要求班组负责人：年 月日项目安全员：年 月 日监理（建设）单 位检查评定结论监理工程师（建设单位技术负责人）：年 月 日