肺炎合并左侧胸腔积液据其为学龄儿童，临床以咳嗽、发热为主要表现，查体左肺叩实音，双肺呼吸音粗，左肺 呼吸音减低，胸片提示左下肺野见密度均匀密度增高影，呈外高内低弧形凹面，左膈面及左侧 肋膈角消失上缘约平第 9前肋水平，故考虑肺炎合并左侧胸腔积液诊断成立，分析原因如下：（一）感染因素：1支原体感染：患儿为学龄儿童，临床以咳嗽伴中低热为主要表现，肺部体征不明显，外周 血象不高，中性为主，胸片提示胸腔积液，应考虑支原体感染可能，入院后完善肺炎支原体抗 体等协助诊断。2结核感染：据其为学龄儿童，病史 10天，以咳嗽、中低热为主要表现，近10天有乏力，体形消瘦，肺部体征不明显，抗炎治疗效果欠佳，胸片提示胸腔积液，外周血象不高，应考虑结 核感染可能，但患儿无明确结核接触史，卡疤阳性，胸片未提示纵隔淋巴结肿大，目前诊断依 据不足，入院后可完善 PPD试验，必要时行肺CT等协助诊断。3细菌感染：患儿为学龄儿童，临床以发热伴咳嗽为主要表现，胸片提示左侧胸腔积液，也 应考虑细菌感染可能，待入院后完善血常规、CRP以及痰培养等协助诊断。4病毒感染：患儿为学龄儿童，临床呼吸道症状不明显，无明显喘憋以及呼吸困难，白细胞 分类以中性为主，考虑病毒感染可能不大，必要时完善胸腔积液相关病原学检查协诊。（二）非感染因素：1结缔组织病：如系统性红斑狼疮、幼年类风湿关节炎（全身型）、硬皮病、韦格纳肉芽 肿、结节病等均可引起胸腔积液，同时应伴有原发疾病表现如皮疹，关节炎，血液系统受损， 鼻窦炎、尿道炎等，若不并发感染，胸片一般无明确片影，肺部无明显干湿罗音，且多表现为 双侧胸腔积液，这与本患儿病情不符，可进一步观察，必要时行相关检查协诊。2肿瘤：原发或转移性胸膜肿瘤均可引起胸腔积液，一般伴有局部胸痛，原发肿瘤症状、 及纳差、消瘦、乏力、低热等恶液质表现，本患儿病程10天，以咳嗽、发热为主要表现，目前病史短，无其它相关表现，该类诊断依据不足，可予胸水脱落细胞学检查、纤支镜检查、胸部 CT等鉴别。3其它：外伤或各种疾病引起的胸导管阻塞、破裂，全身或肺循环毛细血管内压增高均可 引起胸腔积液，一般多有原发疾病症状、体征，如心率增快，肝脏增大，血压增高，颈静脉充 盈等，本患儿缺乏此类疾病症状、体征，可予相关检查进一步排除。肺间实质浸润原因待查：根据患儿为青春期女孩，急性起病，以间断发热、咳嗽、气短、胸闷为主要临床表现，查体： 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，结合自阅外院CT及胸片提示肺间实质浸润，以间质浸润为主，故诊断肺间实质浸润原因待查，分析病因如下：1感染因素：（1）支原体肺炎：根据患儿为青春期儿童，起病急，以间断发热、咳嗽，伴气短、胸闷为主要表现，查体双肺呼吸音粗，结合胸片及胸部CT （外院）可见肺间实质浸润，以间质为主，血象白细胞不高，以中性分类为主，应注意本病可能，且患儿于院外曾予阿奇霉素治疗，病情有好转，入院后复查胸片，行肺炎支原体抗体等以协诊。（2）病毒性肺炎：根据患儿临床主要表现为间断发热、咳嗽，伴气短、胸闷，呼吸困难，肺部 体征不著，结合胸部影像学检查示肺间实质浸润，以间质浸润为主，故应注意本病可能，但患 儿白细胞不高，分类以中性为主，不支持，入院后完善四病毒抗体检查以协诊。（3）肺结核：根据患儿间断发热、咳嗽，伴气短、胸闷，查体双肺呼吸音粗，胸片示可见粟粒样结节影，且患儿卡疤阴性，血象不高，故应注意本病可能，但患儿无结核病接触史，肺CT表现与肺结核影像学不符，且无淋巴结肿大，故不支持，入院后复查胸片，行痰结核杆菌培 养，同时完善PPD试验以协诊。（4 ）细菌性肺炎：根据患儿为青春期女孩，主要表现为咳嗽伴气短、胸闷，胸片及胸部CT示肺间实质浸润，以间质为主，院外曾予抗感染治疗有效，痰培养曾阳性，故应注意本病可能， 但患儿血象不高，CRP正常，无明显中毒症状，故不支持，入院后完善痰培养以协诊。（5）真菌性肺炎：患儿临床上以咳嗽、伴气短、胸闷为主要表现，查体双肺呼吸音粗，外周血 象不高，以中性为主， CRP不升高，胸部影像学检查示间实质浸润及粟粒样结节影，故应注意 真菌感染可能，入院后行痰涂片染色以协诊。2非感染因素：（1）结缔组织病肺侵犯：患儿为青春期女孩，病程1个月，临床主要表现为间断发热、咳嗽，伴气短、胸闷，查体全身皮肤可见散在红色斑丘疹，胸片及胸部CT （外院）可见肺间实质浸润，以间质为主，院外曾予激素治疗效果有效，应注意本病可能，如系统性红斑狼疮、皮肌炎均可 引起肺内病变，但患儿无原发病的相关表现，目前依据不足，入院后行自身抗体、ANCA检查以协诊。（2 ）过敏性肺泡炎：此病是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患，临床有发热、干 咳、呼吸困难、胸痛等表现，X线胸片显示弥漫性间质浸润、粟粒或小结节状阴影，再双肺中部及肺底较明显，可扩展为斑片状致密阴影。本患儿临床有发热、干咳、呼吸困难、胸痛的表 现，胸部影像学可见粟粒样结节影表现，故应注意本病可能，但患儿无明确致敏原吸入史，血 常规嗜酸性粒细胞不高，入院后复查血常规及lg系列以协诊。肺部空腔样病变原因待查患儿以间断发热，咳嗽为主要表现，查体双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，胸片提示左肺下野心 影后方示一大小2.0cmx 1.2cmffi圆形透光区，壁薄，边界较清晰，内未见异常密度影，侧位片 示位置偏后，胸部CT提示左肺下叶后段空洞性病灶，根据以上特点初步诊断为肺部空腔样病变 原因待查。分析原因：（一）肺脓肿：患儿有误食“葡萄干”病史，以间断发热、咳嗽为主要表现，查体双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，胸片及 CT均提示空洞样改变，故应考虑异物压迫可使支气管阻塞而继发感 染，其血常规示白细胞升高，CRP升高，故考虑细菌感染的可能性大。（二）先天性肺囊肿：小的囊肿可没有任何症状，较大囊肿多于继发感染或突然胀大压迫周围 组织才出现不同症状，如压迫支气管可产生喘鸣、干咳和不同程度的呼吸困难，并发感染时可 出现发热、咳嗽、咯痰甚至咯血，胸片示液性囊肿呈界线清晰的圆形或椭圆形阴影，全气囊肿 呈一圆或椭圆形薄壁透光囊腔影，本患儿年龄小，发病较早，胸片示左肺下野心影后方示一大小2.0cmX 1.2cm椭圆形透光区，壁薄，边界较清晰，肺CT示左肺下叶后段可见18X 38x 22mm大小的壁欠均的空洞灶，内壁尚光滑，可见分隔，其内可见气液平面，病变周围可见点状、条索 状影，故不除外先天性肺囊肿的可能。（三）肺结核：患儿年龄较小，以间断发热、咳嗽为主要表现，应注意原发性肺结核的原发灶中间发生干酪性坏死，液化崩溃后形成原发空洞，但患儿无结核接触史，胸片及肺CT均未提示纵隔淋巴结肿大，暂不支持，应入院后查血沉，做PPD试验等明确。全身播散性卡介苗病：根据患儿为小婴儿，以间断发热、多处淋巴结肿大为主要表现，院外抗生素治疗效果欠佳。有 明显盗汗、体重下降等结核中毒症状，胸片可疑纵隔影增宽，本院病理科外院切片可见大量抗酸杆菌。考虑全身播散性卡介苗病。待完善肺部CT、行胃液涂片、结核杆菌培养等以协诊。鉴别诊断：1肺炎：患儿以间断发热为主要表现，胸片提示肺炎，故应该注意本病，但患儿发热3月余，无咳嗽、咳痰症状，无明显肺部体征，抗炎治疗效果欠佳，不好用本病解释。入院后做肺CT等明确诊断。2淋巴瘤：患儿以间断发热、 腋下淋巴结、颈部淋巴结肿大为主要表现，外院腹部B超示上腹部、肝门部淋巴结肿大，脾略大。应该考虑淋巴瘤可能，可待肺部CT以及增强协诊，必要时行淋巴结活检。3自身免疫性疾病：包括细胞免疫缺陷，体液免疫缺陷，白细胞吞噬功能障碍等，如系统性红 斑狼疮、幼年型类风湿病、可出现淋巴结肿大，但患儿全身皮肤、肛周等未见感染灶，临床无 皮疹、蝶形红斑、鼻窦炎、口腔溃疡、日光过敏等多系统损害改变，不支持，入院后查CD系列、lg系列、抗核抗体、双链 DNA、自身抗体、类风湿因子等以协诊。4肺真菌病：患儿以间断发热、多处淋巴结肿大为主要表现，胸片可疑纵隔影增宽，一般抗炎治疗效果欠佳，应注意本病。必要时行痰培养以协诊。肺粟粒病变合并实质浸润原因待查：根据患儿其为3岁幼儿，慢性起病，病史 2月余，以发热、咳喘、颈部淋巴结增大为主要表现，院外规律抗感染治疗无效，血常规白细胞升高，C反应蛋白升高，胸部增强 CT示两肺粟粒结节并部分融合、实质浸润，左主支气管受压变窄致左肺阻塞性肺过度通气，双侧颈部及纵隔内多 组淋巴结肿大、液化坏死，并气管周围广泛软组织和胸腺受累，结合其有可疑结核接触史， PPD弱阳性，目前考虑淋巴结核并肺内播散可能性大，但不能除外真菌感染（隐球菌病）的可能， 故诊断肺粟粒病变合并实质浸润原因待查。分析病因如下：1、感染因素：（1）结核感染：患儿发热、咳嗽，体重呈进行性下降，夜间出汗多、可疑结核接触史，PPD弱阳性，胸部增强CT示两肺粟粒结节并部分融合、实质浸润，应注意本病可能，但患儿卡疤清晰，不支持，入院后做痰结核杆菌培养协诊，同时完善PPD试验协诊。（2 ）肺隐球菌病：常病发中枢神经系统隐球菌病，亦可单独发生，或继发于肺结核等。其病变系在支气管周围发生弥漫浸润，或粟粒状分布。临表为低热、咳嗽、粘液性痰、体重减 轻等，少数可呈急性肺炎表现，胸片示肺下野有单个或多个结节，周围无明显炎症浸润，呈孤 立大圆形阴影，易误诊为结核或肿瘤。入院后做痰液墨汁染色，镜检找隐球菌协诊。（3）病毒性肺炎：患儿主要变现为发热、咳喘，肺部闻及中小水泡音及喘鸣音，及胸部CT结果应注意本病可能，但患儿白细胞、CRP明显升高，不支持，入院后完善五病毒抗体检查协诊。（4）支原体肺炎：据患儿以发热、咳嗽为主要症状。查体肺部闻及中小水泡音，结合胸片及胸部CT （外院）结果，血象白细胞升高以中性分类为主，CRP高，应注意本病可能，但患儿为小幼儿，慢性起病，于院外行阿奇霉素治疗，病情无明显缓解，入院后做肺炎支原体抗体等协诊。（5） 细菌感染：据患儿为3岁幼儿，慢性起病，主要变现为发热、咳嗽，胸片胸部CT示两肺实质浸润，考虑感染性病变可能性大，血常规白细胞总数明显升高，以中性为主，CRP增高明显，故应注意本病可能，但患儿于院外抗感染治疗效果不明显，入院后完善血培养及痰培养协诊。2、非感染因素(1) 肿瘤：据患儿发热、咳嗽为主要临床表现，体质偏瘦，胸部增强CT有肺实变，应注意本 病可能，且患儿一般抗感染治疗效果不显，必要时行局部组织活检协诊。(2) 结缔组织病的肺部表现：患儿主要表现为发热、咳嗽，反复发热，院外一般抗感染治疗效 果不显著，应注意本病可能，如系统性红斑狼疮、幼年类风湿性关节炎、皮肌炎均可引起肺内 病变，但患儿无上述疾病的相关表现，目前依据不足，必要时完善相关检查协诊。发热淋巴结肿大待查：患儿以发热20天为主要症状，查体患儿双侧颈前各有一枚花生米大小的淋巴结，有轻压痛， 故考虑发热淋巴结肿大待查，病因分析如下 一、感染性疾病1败血症：患儿为学龄期儿童，以发热为主要症状，查血象略高，分类以中性为主，故要注 意本病，但患儿发病期间一般情况可，无明显感染中毒症状，无皮疹、黄疸、肝脾肿大，目前 未发现明确感染灶，且经抗感染治疗效果不理想，进一步行血培养协诊。2结核感染：本病是由结核杆菌引起，经呼吸道转播的传染病，有结核接触病史，一般起病 较缓，表现为长期低热，盗汗，消瘦，乏力，体重减轻，肺结核可表现为长期咳嗽，反复咯血， 抗生素治疗无效，PPD。本患儿以中低热为主要症状，病程 20天，病程中有盗汗，查体双 侧颈部有肿大淋巴结，卡疤不明显，应注意结核感染，但本患儿无明显消瘦，乏力等结核中毒 症状，又无明显结核接触史，胸片无结核征象