六、肿瘤的化学治疗耶鲁大学：氮芥淋巴瘤：化疗的开始。1. 可治愈的肿瘤（5%）：l 绒毛膜上皮癌l 儿童急性淋巴细胞白血病、l 何杰金氏病、非何杰金氏病、l 睾丸生殖细胞癌、l 儿童肾母细胞瘤，l 神经母细胞瘤2. 对于乳腺癌、骨肉瘤、软组织肉瘤和大肠癌术后的辅助化疗可提高治愈率。3. 化疗效果不好的：实体瘤，如非小细胞肺癌、胃肠道癌、肝癌、胰腺癌、头颈部癌等。305 肿瘤化疗在临床应用中有哪几种方式？根治性化疗 l 对化疗敏感，可治愈或完全控制的肿瘤，用根治性化疗：绒、儿急淋、HD、NHL、睾、儿肾母，神母，l 疗效与剂量强度密切相关。集落刺激引子、自身骨髓移植、外周造血干细胞移植（ABMT及PBSCT）的应用，达到：高剂量、超常规剂量化疗，提高治愈率成为可能辅助化疗：指采用有效的局部治疗后，通过化疗消灭可能的微小转移灶，防止复发转移新辅助化疗：1982年Frei提出新辅助化疗的概念，在肿瘤诊断明确后给予化疗，即术前化疗，又称新辅助化疗（neoadjuvant chemotheraphy）。一般是在手术前给予24周期化疗，以后再手术或放疗。新辅助化疗有以下优点：消灭微小转移灶；有可能防止耐药细胞株的形成；能使肿瘤缩小，便于手术；化疗后临床和病理上的反应情况可判断预后，并为进一步选择合适的治疗方法提供依据；降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。姑息性化疗 l 对于晚期或播散性癌症患者，通常缺乏其它有效的治疗方法，一开始就采用全身化疗，但姑息作用是有限，近期的目标是取得缓解。补救化疗（salvage chemotherapy）：一线化疗方案失败。需换用其它的二线、三线化疗方案局部化疗 l 胸腔内、心包腔内及腹腔内化疗治疗癌性渗液；l 腰椎穿刺鞘内给药：脑膜白血病；l 动脉插管化疗：肝癌、头颈癌l 肿瘤内注射：307 细胞增殖周期，哪些因素影响肿瘤对化疗的敏感性？l 细胞增殖周期：肿瘤细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束这一间隔周期。l 细胞增殖周期分为四个时相：l G1期为DNA合成前期：刚分裂出来的子细胞继续增大，合成RNA、蛋白质，为S期DNA的合成作准备。l S期为DNA合成期：DNA不断增加，增加 1倍。l G2期DNA合成后期：以S期合成的DNA为模板，转录合成RNA，再翻译合成蛋白质。l M期：为有丝分裂期，分裂为2个含有全部遗传信息的子细胞。l 在一个肿瘤群体内可有不同增殖期的肿瘤细胞。l 肿瘤化疗的敏感性与增殖比率、细胞周期时间和、倍增时间有关。l 增殖比率（growth fraction）：处在细胞增殖周期的细胞占整个肿瘤总体细胞数的百分比l 细胞周期时间（cell cycle time）：指肿瘤细胞分裂结束到下一次分裂结束的时间。l 倍增时间（doubling time）：肿瘤细胞或体积增长1倍所需的时间。l 睾丸：21d、恶性淋巴瘤：25，骨肉瘤：34，HD:38，小细胞肺癌：81，肺磷癌：87，结肠腺癌：96，乳腺癌：134，肺腺癌：134。l 增殖比率高、细胞周期和倍增时间短的：对化疗敏感，甚至治愈。l 增殖比率小，细胞周期和倍增时间长的：对化疗不太敏感。l 即使化疗较敏感的肿瘤。敏感的增殖细胞杀灭后，原来的非增殖细胞可重新进行增殖、复发308，根据机制，抗癌药有哪几种类型？l 抑制DNA合成 ：抗代谢类：l 直接破坏DNA结构或与DNA结合：烷化剂、抗生素： l 抑制蛋白质的合成 ：门冬酰胺酶能造成外源性门冬酰胺缺乏，从而抑制了蛋白质的合成。l 抑制有丝分裂：。 309 什么叫时相特异性药物？什么叫时相非特异性药物？l S期：MTX、6-MP、Ara-C等。M期：使有丝分裂停滞于分裂中期：VCR、VLB、秋水仙碱等，S期特异性药物与M期特异性药物均系作用于某一特定时相，通称为时相特异性药物。CCSAl 烷化剂，抗癌抗生素、亚硝脲类直接破坏或损伤DNA，不论细胞处于那一时相，包括G0期细胞均有杀伤作用，称为时相非特异性药物(CCNSA)310 何谓药物的受体与载体？l 受体：存在于细胞膜上或胞浆内，特异与药物结合，引发一系列生理效应的大分子蛋白质。l 载体：部分药物是借助与膜上特异性的蛋白质结合，形成可逆性的复合物而通过生物膜的，在膜的另一侧分开，实现药物跨膜转运。该种膜上特异性的蛋白质称为药物的载体。311 什么是耐药性？l 耐药性又称抗药性，一般是指病原体与药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失，致使药物对该病原体的疗效降低或无效312 什么是多药耐药性（MDR）？l 肿瘤细胞对一种化疗药物产生耐药性后，对其它作用机制和结构不同的抗肿瘤药物产生交叉耐药性。多数针对天然药物：阿霉素、紫杉醇。l 多药耐药基因 MDR-l又称 P170糖蛋白，为一种膜转蛋白，通过ATP供能，把抗癌药从细胞内排出。钙通道拮抗剂异博定可与抗癌药竞争结合部位，逆转抗药性，但所需剂量太大，毒性限制其临床使用。大小肠、肝脾肾等解毒器官P170糖蛋白含量较高，对化疗不敏感。1. 摄取、转运机制改变：摄取减少、外排增加。2. 活化酶的量或活性降低；分解酶含量或活性增加；3. 药物作用靶向酶变异、或与药物亲和力改变：topoII多柔比星抗药4. DNA修复机制改变：5. MDR1、多抗药相关蛋白（MRP）基因表达多抗药性。6. 受体封闭或减少7. 肿瘤产生过量谷胱甘肽或谷胱甘肽转移酶。8. 代谢替代途径的建立315 什么是化疗的剂量强度？l 剂量强度（dose intensity）是指不论给药途径，用药方案如何：单位时间所给药物的剂量，以（每周mgm2）表示。l 相对剂量强度：实际剂量强度与标准剂量强度之比l 尽可能使用可耐受的：最大剂量强度，以获最好疗效。l 骨髓毒性：限制了所谓根治性化疗剂量强度的提高。GCSF、自身骨髓移植（ABMT）、外周血于细胞移植（PBSCT）的临床应用使高剂量化疗成为可能。317 肿瘤化疗的适应证、禁忌证及其注意事项是什么？化疗的注意事项：1. 明确病理或细胞学诊断；2. 明确治疗目的：3. 如有肿瘤观察指标，疗程结束时要评价近期疗效。4. 了解化疗药物的毒性，采取相应的预防措施。5. 每周要查1一2次血象，如出现白细胞、血小板降低，要采取相应措施；6. 要掌握停药的指征：用药量已超过显效的时间仍无效不得长期盲目的化疗。出现严重的毒副作用需停药，化疗中现出血、穿孔等并发症亦应停药。 318 化疗药物有哪些近期毒性和远期毒性？化疗药物的近期毒性：指用药后立即或数天、数周出现的毒性a) 消化道反应：PDD、HN2、CTX、ADM、BCNU；b) 局部刺激：静脉炎、静脉栓塞，局部组织坏死。如ADM、HN2、MMCc) 骨髓抑制，CTX、HN2对骨髓抑制出现较快，恢复亦较快，但有些药物如ADM、MMC、BCNU。CCNU、PCB等出现较晚、抑制深、恢复亦比较慢d) 皮肤粘膜的毒性：BLM、MTX、5-FU、ADM、ACD等抗癌药e) 脏器的损害，BLM肺，ADM心脏，PDD、MTX肾，CTX、IFO出血性膀胱炎。VLB神经毒性，大多数的抗癌药肝脏损伤；f) 过敏 Taxol、BLM、MTX，发热 BLM。 化疗药物的远期毒性指用药后数月至数年出现的毒性 免疫功能抑制，烷化剂、甲基苄肼； 致畸作用：烷化剂、抗代谢类药； 致癌作用：化疗后若干年产生第二个肿瘤，多见于烷化剂和甲基苄肼昂丹司琼：舒复宁。托烷司琼：呕必停。格拉斯琼：康泉，半衰期3、8、9小时。8、5、3毫克 319 如何减轻化疗的毒副作用？ 改变给药途径： 无菌病房的使用 成分输血、造血因子的使用、骨髓移植、外周造血于细胞移植。 适当的解毒剂：CFMTX。PDD硫代硫酸钠，IFO、CTXMesna（美斯纳）。321联合化疗的的原则。 单药必须有效 作用机制不同 毒性不相加 注意给药的顺序和疗程间隔， 不同病人区别对待323 如何进行肿瘤病人的三阶梯止痛疗法？l 三阶梯止痛疗法：是指对癌症的性质和原因作出明确的估价后，根据疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂。l 按阶梯、按时、尽可能口服、个体化用药和注意处理其他问题l 轻度解热镇痛药，中度弱阿片，重度强阿片。324 肿瘤有哪些内分泌治疗？l 前列腺癌与：摘除睾丸和给予雌激素l 乳腺癌：对抗雌激素l 子宫内膜癌、卵巢癌：是垂体促性腺激素本身作用或刺激类固醇激素的合成间接作用。 雌激素：对抗前列腺癌：乙烯雌酚（DES）、溴醋乙烷雌酚（HL-286） 抗雌激素：绝经后的乳腺癌：他莫昔酚（TAM）、托瑞米酚（TOR）、屈洛昔酚（DRL） 孕激素：甲孕酮（MPA）、甲地孕酮（MA） 芳香化酶抑制剂：氨基导眠能（AG）、美富坦、来曲唑、瑞宁得 LHRH拮抗剂：垂体促性腺激素拮抗剂。用于绝经前乳腺癌患者：戈舍瑞林、亮丙瑞林。 雄激素：丙酸睾丸酮。 抗雄激素制剂：醋酸氯羟甲烯孕酮。327 何谓拓扑异构酶I和II?l 调节DNA空间结构的拓扑酶有拓扑异构酶I和II两种。l DNA拓扑异构酶 I：使DNA的一条链发生断裂的同时，可牵引另一条链通过切口，然后使断裂的DNA链重新连接起来。无需ATP参与。l 拓扑异构酶11：可使DNA的两条链同时发生断裂和再连接。这种DNA断裂反应是可逆的。需要ATP参与。l 引起DNA单链断裂、双链断裂的DNA嵌入剂、非嵌入剂都是DNA拓拓扑酶抑制剂。l 抑制DNA的再连接，一是直接抑制DNA断裂，：l DNA嵌入剂：柔红霉素、阿霉素l 非嵌人剂：喜树碱、VP16l 喜树碱是唯一作用于拓扑异构酶I的药物，抗微管类药物分为三类： 在微管蛋白上有一个结合位点的药物：秋水仙碱、抑制微管聚合，止于分裂中期； 在微管蛋白上有二个结合位点的药物：长春碱类。 促进微管聚合，抑制微管解聚：紫杉类 329 四种长春碱类有何异同？毒副作用 四种药物的区别主要表现在造血和神经系统毒性的差异。骨髓抑制程度NVB最重，VCR最轻。对神经毒性：VCR的剂量限制毒性神经毒性331 草酸铂大肠癌、卵巢癌有较好疗效l 神经毒性：剂量限制性毒性。l 肾脏毒性：草酸铂在推荐剂量无肾毒性，使用时无需水化。332 生物反应调节剂： 生物反应调节剂（biological response modifier，BRM）。BRMS的主要着眼点在于调动宿主自身的抗癌能力，通过增强机体固有的抗癌机制来抑制，杀灭癌细胞，达到治疗肿瘤目的：增强或恢复宿主的（特异和或非特异性）抗肿瘤免疫的效应机制提高肿瘤细胞对机体抗肿瘤免疫的敏感性。抑制恶性转化，促进肿瘤细胞分化成熟。抑制肿瘤微血管增生。BRMS分类，按照肿瘤免疫生物学原理RRMS分为： 瘤苗类， 单克隆抗导向治疗 抗肿瘤免疫效应细胞及其细胞因子：。 其它：如免疫调节剂，左旋咪唑；分化调节剂：维甲酸等。334 干扰素应用的适应证和用法如何？ 于扰素（interferon，IFN）是介导天然免疫的细胞因子。I型干扰素包括a干扰素(单核吞噬细胞)和b于扰素(病毒感染的成纤维细胞产生)。有相同受体。II型干扰素又称g干扰素，由T淋巴细胞和NK细胞产生。g干扰素有独特受体，具有I型干扰素所没有的免疫调节作用，其抗病毒及抗细胞增殖作用较弱