表格 5：重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人报告时间报告途径报告人身份监护人亲属 目击者（划）警察社区管理者其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）精神科医师1：精神科护士1：执行人员精神科医师2：精神科护士2：公安机关名称：签字人：处置缘由轻度滋事肇事肇祸其他危险行为自伤自杀行为（划“”）急性或严重药物不良反应其他情况：主要处置措施现场临时性处置精神科门诊 / 急诊留观精神科紧急住院会诊（划“”）其他：诊断确定诊断：疑似诊断：处置性质自愿治疗保护性治疗强制性治疗资料移交精神科门诊精神科住院部基层医疗卫生机构精防机构处置效果有效 部分有效 无效当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗处置对象来源当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗非常住居民费用支付方式自费免费填报人：填报时间：年月日（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）