附件3编号：关键技术成果评价报告（模板）成果名称：完成单位： 委托日期：评价形式：评价机构： （加盖公章）评价完成日期：二二年制成果名称委托者名称地址负责人电话传真联系人电话邮政编码电子信箱评价机构名称地址负责人电话传真联系人电话邮政编码电子信箱委托评价要求方式书面委托。评价基本过程陈述我单位于 年 月 日接受 书面委托，就其参与完成的关键技术成果 进行评价。我单位于 年 月 日邀请 位专家，对该成果进行了独立评价，并提交了咨询意见。我单位根据上述专家咨询意见，做出评价结论，并提交本评价报告。3 关键技术成果简要技术说明评价专家组成人员名单序号姓名工作单位职称从事专业签字12345 6 7注：评价专家组成成员要求5位教高或4位教高3位高工。5评价结论评价负责人签字： 年月日评 价 机 构 意 见法定代表人负责人签字： （盖章）年月日评 价 机 构 声 明我单位秉承客观、公正、独立的原则，聘请同行专家对该项关键技术成果进行了评价。评价结论以客观事实为依据，评价过程不存在任何违反上述有关法律法规规定的情形。我单位承诺对依据委托方提供的关键技术资料所做出的成果评价结论的客观性、真实性和准确性负责，将严格按照上述有关规定和要求，认真履行作为评价机构的义务并承担相应的责任。 （评价机构公章） 年月日主 要 研 制 人 员 名 单序号姓名性别出生年月技术职称文化程度工作单位对成果创造性贡献12345注：主要研制人员不超过5人。7