医疗器械生产企业许可证（开办）申请表拟办企业名称注册地址邮政编码电 话生产地址邮政编码电 话法定代表人职 称学 历专 业企业负责人职 称学 历专 业联系人联系电话传真电子邮件开办企业类别 二类 三类 隶属单位企业性质生产范围生产品种企 业 基 本 情 况注 册 资 本医疗企业专营企业是 否 职工总数技术人员数企 业 场 所状况（）建筑总面积其 中生产面积净化面积检验面积仓储面积检验机构状况总人数技术人员数企业意见法定代表人签字： 年 月 日企业盖章： 年 月 日审核意见签字： 年 月 日 省级（食品）药品监督管理部门意见年 月 日（盖章）备注注：本表一式三份，书写工整