恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识Abstract: Malnutrition and dyscrasia are very common in cancer patients. Malnutrition is associated with poor treatment tolerance, reduced opportunities for treatment, increased complications, increased morbidity and mortality, prolonged hospital stay, and lower survival rate. Malnutrition not only has an impact on the effect of treatment and quality of life, but also cause huge economic losses and waste of social medical resources. Nutrition therapy as a basic methods of clinical treatment and rehabilitation, has been proved by a large number of evidencebased medicine at home and abroad. The evidence shows that the reasonable and effective nutritional support will not increase the rate of tumor recurrence or metastasis rate and lower survival rate, but can significantly improve the postoperative cancer patients nutrition and immune status, reduce the incidence of complications and postoperative infection, improve the cure rate of patients, reduce the mortality rate, reduce drug and medical expenditure, has a positive for most malnourished cancer patients. In order to apply the medical nutrition therapy on patients with cancer to clinical practice, the consensus based on existing research on the relationshipbetween cancer and nutrition at home and abroad, and combined with the status and characteristics of Chinas diet. Systematically summarize and analyze the influence of dietary nutritional factors on cancer patients and standardize the principles and steps of oncology nutrition treatment. Apply to clinician, clinical nutrition professionals, nurse, and other health care workers.Key words: Malignant tumor; Dietary nutrition prescription;Consensus、八前言肿瘤患者营养不良和恶液质发生率极高。中国抗癌协会肿瘤 营养与支持治疗专业委员会常见恶性肿瘤营养状况与临床 结局相 关性研究， INSCOC 发现：我国 67%住院肿瘤患者 存在中、 重度营养不良。 营养不良直接导致的死亡高达 20%， 是恶性肿瘤 患者的主要死因 1 。营养不良可能引起患者治疗 耐受性下降，治 疗机会减少，并发症增加，生存期缩短。恶 性肿瘤患者营养不良不 仅严重影响治疗效果、降低患者生活 质量，还造成了巨大的经济损 失和社会医疗资源的浪费。 为了更好地将肿瘤的医学营养治疗理论 落实到临床实践，中 国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会， 中国医师协会 营养医师专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会 营养与 代谢管理专业委员会，中国中西医结合学会营养学专业委员 会（拟共同颁布）的相关专家共同起草此共识。本共识根据国内外现有研究证据，对膳食营养因素与肿瘤治疗等领域的 研究结 果进行系统总结，并结合我国膳食现状和特点，规范 肿瘤医学营养 治疗原则和步骤，以便临床医师、临床营养专 业人员、 护士等医 疗保健人员应用， 更好地为肿瘤患者服务。 1 膳食、营养因素与 肿瘤在荷瘤导致的应激状态和肿瘤组织不断增殖的双重作用下， 肿瘤患 者往往呈现出明显的异常代谢状态，被认为是营养不 良的高危人 群。调查显示，肿瘤患者极易发生营养不良，部 分患者常有恶液质 征象，表现为厌食、进行性体重下降、贫 血和低蛋白血症等，晚期 还会出现癌痛、器官衰竭，营养不 良和营养失调是约 22%肿瘤患 者的直接死亡原因 2-4 。肿瘤 患者由于营养不良，血浆蛋白水平 降低，机体对化疗药物的 吸收、分布、代谢及排泄均产生障碍，明 显影响化疗药物的 药动学，导致化疗药物的毒性作用增加，机体耐 受性下降， 抗肿瘤治疗效果明显降低 5 。营养治疗作为临床治疗及康复的基础手段之一，国内外大量 循证医 学证据表明，合理、有效地提供营养支持，并不会增 加肿瘤复发率 或转移率、降低生存率，反而可明显提高肿瘤 患者术后营养和免疫 状况，减少术后并发症和感染的发生， 提高患者救治率、降低病死 率，降低药占比及医疗支出，对 大部分营养不良肿瘤患者具有积极 意义。揭示恶性肿瘤患者 的营养治疗是恶性肿瘤 MDT 的重要组成 部分 6 。目前，流行病学研究、实验研究和临床研究表明肿瘤与许多 膳食因 素和生活方式密切相关。1.1 膳食糖类 大量的动物和人群实验显示，在肥胖相关肿 瘤的发 生过程中往往会出现糖代谢异常，主要与膳食中糖类 摄入过多有 关。 Michaud DS7 等人的研究显示， 高血糖负荷 的饮食可以使 胰腺癌的发病风险升高，尤其是存在胰岛素抵 抗的女性中发病率明 显升高。 De Stefani E8 等人的研究也提 示，高糖饮食可能是肺 癌发病危险因素之一。 Slattery ML9 等人研究也显示，结肠癌的 发生与高血糖指数饮食有关。此 外，高糖饮食也与胆管癌、肝癌的 发生呈正相关10, 11。1.2 膳食脂肪酸 同糖类一样，膳食中摄入过多饱和脂肪酸 和反式 脂肪酸也是肥胖相关肿瘤的发病危险因素之一。 Qiu W12 等对 16 个病例对照研究和 9 个队列研究进行 Meta 分 析，发现摄入过 多的饱和脂肪酸和反式脂肪酸可以使卵巢癌 的发病风险升高，但不 同亚型的卵巢癌对脂肪酸的敏感性不同。Zhao J13等对子宫内膜 癌与膳食脂肪酸的关系进行 Meta 分析，在纳入的病例对照研究中 发现饱和脂肪酸摄入与 子宫内膜癌的发病风险呈正相关。摄入的膳 食总脂肪每增加 1 0%，患子宫内膜癌的风险增加 5%；摄入的饱和 脂肪酸每增 加 1 0g/ 1 ,000kcal ，患子宫内膜癌的风险增加 17%。而纳入的 列队研究结果显示，单不饱和脂肪酸的摄入与子宫 内膜癌的 发病风险呈负相关。 Han J14 等在对胃癌和脂肪酸关系 的Meta 分析中也得到了类似的结论， 高脂肪摄入组发生胃癌的 风险 是低脂肪摄入组的 1.18 倍；饱和脂肪酸的摄入与胃癌的 发病风险呈正相关；多不饱和脂肪和植物脂肪的摄入量与胃 癌的发病风险之 间呈负相关；未发现单不饱和脂肪酸和动物 脂肪与胃癌发病风险的 关系。 研究显示，脂肪酸摄入过多不但会使肿瘤的发病风险升高， 还会对肿瘤患者的生存期产生不利的影响。 Brennan SF15 等对 15 篇前瞻性队列研究进行 Meta 分析，发现饱和脂肪的 摄入 对乳腺癌患者生存率有不利的影响(n = 4；HR = 1.51；95% CI : 1.092.09; Pv 0.01 )。Di Sebastian。KM16等的研究发现，摄入过多的膳食脂肪，特别是动物脂肪和饱和脂肪 酸，可 能会增加前列腺癌发病的风险。 与此相反， 低脂饮食， 特别是摄 入少量饱和脂肪酸，可减少前列腺癌的复发率。这 主要是通过胰岛 素样生长因子( insulin-like growth factors ， IGF) / Akt 信号通路 进行调节。1.3 蛋白质 一项晚期腹腔腺癌患者的前瞻性、随机、交叉 研究 中， Tayek JA17 和 Hunter DC18 推断与标准氨基酸液 体组方 相比，富含支链氨基酸的全肠外营养支持( total parenteral nutrition , TPN)能增加蛋白质和白蛋白的合成。近来，Deutz NEP 等1 9也报道了一项随机临床研究的结果， 与传统的每日供 给 24g 蛋白质的口服营养补充方案相比，给 不伴有营养不良的晚 期肿瘤患者口服补充富含亮氨酸和3 -3脂肪酸的营养制剂，同时氨基酸的供给量高达 40g 时(0.48g/kg),可显著增加肌肉蛋白质的合成率。尽管肿瘤患者谷氨 酸胺分解代谢增强，但补充谷氨酸胺的作用仍存在争 议20。1.4 膳食纤维 Mao QQ21 等人的 Meta 分析结果显示，膳 食纤维 的摄入量与胰腺癌的发病风险呈负相关；每日增加10g 的膳食纤维，胰腺癌的发病风险可降低 0.88 倍。 Park SY22 等所做的多种族队列研究结果显示，膳食纤维可以降 低结直肠癌的 发病风险。 Farvid MS23 和 Liu Y24 的研究显 示，膳食纤维可 以降低乳腺癌的发病风险，并且如果在青少 年时期经常摄入膳食纤 维、植物脂肪、植物蛋白、坚果具有 良好的远期效果。 Sun L25 等人的 Meta 分析结果显示，每 日增加 10g 的膳食纤维，巴雷特 食管和食管癌发病风险降低 31%。 Wang RJ26 等人的 Meta 分 析结果显示，膳食纤维与 前列腺癌的发病无关。 Kraja B27 等人 的队列研究结果显示， 长期食用的 3 -3 多不饱和脂肪酸可以使结直 肠癌的发病风 险升高，但是通过食用膳食纤维可以降低发病率。而 在 de Luis DA28 等人的实验中， 研究人员给予头颈部癌术后患 者 连续 12 周的高能、高蛋白、高膳食纤维、高 3 -3 多不饱和 脂 肪酸的饮食，结果发现术后患者体重、脂肪量和去脂体重 均有改 善。1.5 益生菌、益生元 益生菌是一种含活性微生物的生物制 剂，能 调节宿主肠道细菌丛的平衡。益生元能选择性地刺激 肠道某一种或 几种细菌的生长和 （或 ）活性，从而调节肠道微 生态细菌的比 例， 使少数有益菌成为优势菌。 研究显示 29-31 益生菌和益生 元可以通过调节宿主的肠道菌群，进而改善患 者的代谢和免疫情 况，从而起到抗肿瘤的作用。此外，一些 益生菌菌株可以减少肿瘤 患者术后炎症的发生率，并且口服 益生菌也能缓解化疗或放疗相关 性腹泻 32 。1.6 抗氧化营养素 氧化损伤是机体多种疾病的病理生理基 础，也 是多类